水解乳清蛋白在脑出血术后合并低蛋白血症病人肠内营养管理中的应用

毛鸿晓，蒋和娣，李有政，卢 婷，孔冬梅

广西壮族自治区南溪山医院，广西 541002

脑出血术后病人因应激引起身体能量需求、消耗增加，机体免疫力下降，在治疗过程中，发现有相当多病人合并低白蛋白血症[血浆总蛋白＜60 g/L 和（或）血浆清蛋白＜35 g/L]［1-2］。研究表明，脑出血术后低蛋白血症发生率为45.5%～68.2%［3］。低蛋白血症可使脑出血病人的脑水肿加重，同时还加重脑出血病人神经功能缺损，增加肺部感染的发生，直接影响预后。脑卒中病人血清中清蛋白水平降至25 g/L 时，并发症发生率升高4 倍，而病人的死亡率则升高6 倍，是诱使病人死亡的重要原因之一，临床上及时纠正病人的低蛋白血症，有助于改善脑水肿及病人预后［4］。因此，如何尽快纠正低蛋白血症是治疗的关键。目前，临床上纠正低蛋白血症的方法有肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，静脉输入人血白蛋白虽然可以使生化指标好转，但对于病人预后并没有实质性的改变，甚至会增加病死率，是否需要白蛋白治疗仍存在争议，因此，并不推荐低蛋白血症病人常规使用外源性白蛋白［5］。我院自2020 年7 月以来，给脑出血术后合并低蛋白血症病人添加水解乳清蛋白进行肠内营养支持，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月—2021 年6 月在我院神经外科住院的自发性脑出血术后合并低蛋白血症病人60 例为研究对象。纳入标准：经CT 检查、临床诊断明确；血肿量≥30 mL，血清清蛋白（ALB）＜35 g/L；术前格拉斯哥（GCS）评分≤8分；发病至入院时间≤8 h；发病前无糖尿病及其他影响营养、代谢的疾病；无其他重要脏器器质性病变及重要脏器严重合并症；住院时间≥3 周。按随机数字表法将病人分为两组：观察组30 例，男18 例，女12 例，平均63.6 岁；对照组30 例，男16 例，女14 例，平均64.1 岁。两组性别、年龄、病情、疾病、营养相关指标[即血清总蛋白(TP)、ALB、血红蛋白(Hb)]等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人入院后均在24 h 内接受颅内血肿清除术，术后给予降颅压、保持血压稳定、静滴营养神经药物、保持呼吸道通畅、监测病情变化等常规治疗和护理。术后均由主管医师、责任护士、营养师根据病人的病情结合病人的营养风险筛查简表（NRS2002）评分，共同制定病人肠内营养实施计划、确定肠内营养方式，计算病人肠内营养所需热量和蛋白。两组病人均于术后24～48 h 由营养师留置鼻饲营养管，开启肠内营养支持，连续肠内营养14 d。术后72 h 内热量和蛋白按所需的1/2 给予，即热量按15 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）、蛋白按0.8 g/（kg·d）供给，第4 天～第14 天根据病人的耐受性逐渐增加，无并发症发生情况下，热量按25～30 kcal/（kg·d）、蛋白量按1.2～2.0 g/（kg·d）供给。两组病人三大营养素摄入构成比均为糖类50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%。

1.2.1.1 对照组 给予整蛋白型肠内营养制剂。

1.2.1.2 观察组 在对照组基础上添加水解乳清蛋白，规格为每盒80 g，此种蛋白粉添加量为初始用量每天20 g，分4 次平均加入各餐肠内营养液中，根据病人耐受性逐渐增加，7 d 内增至每天40 g，分4 次平均加入各餐肠内营养液中，配成每袋200 mL，由责任护士用输液器给病人从胃管缓慢滴入。肠内营养液由我院营养科配制，现配现用，本产品为我院统一招标采购（广东集信健康科技有限公司）生产。责任护士每隔4 h 监测1 次病人胃肠道耐受性指标，包括呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留；每隔4 h 监测1 次病人并发症，包括反流、误吸、应激性溃疡，根据病人胃肠耐受性和并发症发生情况，选择肠内营养液的注入方式，调整输注速度，确保肠内营养治疗顺利进行。

1.3 观察指标 观察两组病人的营养指标、胃肠道耐受情况、GCS 评分以及反流、腹泻、腹胀、胃潴留、应激性溃疡发生率。在营养支持开始前1 d、营养支持后第14 天分别采集清晨空腹静脉血，检测病人血清TP、ALB、Hb，并观察营养支持14 d 内病人腹泻、腹胀、胃潴留、反流、应激性溃疡发生例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，定量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，定性资料用例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人营养支持前后营养指标比较（见表1）

表1 两组病人营养支持前后营养指标比较（±s）

表1 两组病人营养支持前后营养指标比较（±s）

时间营养支持前1 d例数30 30营养支持第14 天组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 30 30 Hb（g/L）112.0±3.6 113.0±2.8 0.864 0.651 135.0±5.1 120.0±3.2 8.879 0.004血清TP（g/L）56.9±1.8 56.8±1.6 0.971 0.587 66.8±5.2 58.6±2.1 8.998 0.002 ALB（g/L）32.5±1.1 32.8±1.5 0.763 0.681 45.6±2.2 33.9±3.1 10.781 0.001

2.2 两组病人胃肠道并发症发生情况比较（见表2）

表2 两组病人并发症发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 水解乳清蛋白能改善脑出血术后合并低蛋白血症病人的营养状况 近年来，临床上纠正脑出血病人低蛋白血症的方法有肠内营养和肠外营养。肠内营养包括使用各种剂型的营养制剂，如氨基酸制剂、短肽制剂、整蛋白制剂等；肠外营养包括输注白蛋白、血浆等。虽然人血白蛋白可用于纠正低蛋白血症，但对其使用结果存在分歧。有研究表明，对于清蛋白≤20 g/L 者，给予白蛋白可能降低28 d 病死率，同时发现，对于清蛋白＞20 g/L，给予白蛋白却无影响［6］。指南推荐：只要病人存有或者部分存有胃肠功能，首选的营养支持方式为肠内营养，并提倡早期开展（24～48 h 内）［7］。在蛋白质的需求方面，神经外科重症病人需要更高的蛋白质供给，对无严重肾功能损害的病人，建议供给足量蛋白质。水解乳清蛋白是乳清蛋白经蛋白酶水解后的产物，含丰富的肽和游离氨基酸，其所含的小分子短肽和游离氨基酸在肠道不经过消化而直接被吸收，肠道耐受性好，可快速提高免疫球蛋白、清蛋白水平。水解乳清蛋白不仅能降低其致敏性，而且还更易被有益菌利用，其水解得到的小肽可以作为益生菌生长的重要氮源，使肠道中的益生菌更好地发挥作用，不会引起病人过敏、腹泻等胃肠不良反应［8］。本研究显示，添加水解乳清蛋白的肠内营养制剂能改善脑出血术后合并低蛋白血症病人的营养状况及肠道功能。

3.2 水解乳清蛋白能改善脑出血术后合并低蛋白血症病人的肠道功能 低蛋白血症病人因血清清蛋白降低，而引发血浆胶体渗透压降低、肠黏膜水肿吸收障碍,给予肠内营养支持后多出现腹泻现象［9］。文献报道，血清清蛋白＜20 g/L，腹泻发生率为78.3%，当血清清蛋白≥30 g/L，腹泻发生率为34.2%。研究者一致认为低蛋白血症是肠内营养致腹泻的危险因素。近年来，已有文献报道，乳清蛋白用于肠内营养可以改善脑卒中病人的营养指标及预后。但临床实践中发现，脑出血术后合并低蛋白血症病人对肠内营养治疗的耐受性低，腹泻发生率高，蛋白提升不理想，不能取得满意的治疗效果。本研究结果发现，营养支持后观察组的Hb、血清TP、ALB 水平均高于对照组，说明添加水解乳清蛋白的肠内营养制剂对脑出血术后病人进行营养支持能更有效地改善其营养状况。本研究选用添加水解乳清蛋白的肠内营养方案，在热卡及蛋白的供给上，根据病人的耐受性逐渐增加，使肠道有一个更好的适应过程，有利于营养物质的吸收。肠内营养治疗后第14 天，观察组病人血清TP、ALB、Hb 水平高于对照组(P＜0.05)；观察组腹泻和腹胀等并发症发生率低于对照组(P＜0.05)。此外，应做好体位的管理，肠内营养时床头抬高30°～45°［10］。严格气道管理及口腔护理；同时仔细监测腹部、胃肠道症状，如腹胀或腹内压升高，应根据症状严重程度决定是否继续以较慢的速度进行肠内营养或终止肠内营养，是改善病人营养状况及减少并发症的重要护理措施。