肝硬化失代偿期合并恶性胸膜间皮瘤并腹膜转移1例报告

卢利霞， 谢小青， 郑 英， 刘 鑫， 王建平， 王俊科， 王 盼， 于晓辉

中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 消化科， 兰州 730050

1 病例资料

患者女性，56岁，因“发现肝硬化17年，腹胀、气短1周”于2020年5月17日入本院就诊。患者于17年前因“乏力、腹胀”就诊于本院，诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，给予抗病毒(拉米夫定100 mg，口服，1 次/d)、抗纤维化、保肝、利尿、支持等治疗，2007年因“食管胃底静脉曲张破裂出血”在胃镜下行胃底静脉曲张组织胶+硬化剂注射及食管静脉曲张套扎治疗术，2008年因“脾功能亢进”在本院肝胆外科行“脾切除术+贲门周围血管断流术”，此后又多次因“胸闷、气短、腹胀”入住本院，行胸腹腔彩超提示：腹腔和/或胸腔积液，给予补充白蛋白、利尿、胸/腹腔穿刺引流等，胸闷、气短等症可缓解。本次入院前1周，患者无明显诱因再次出现腹胀，伴胸闷、气短、纳差，偶有咳嗽、咳痰、皮肤瘙痒，消瘦明显，无发热、寒战、腹痛等不适。既往否认毒物及放射性物质接触史，否认石棉暴露史。入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏80 次/min，呼吸22 次/min，血压110/70 mmHg。右下肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音，腹部膨隆，左上腹见一长约15 cm的弧形手术切口，剑突下可触及一大小约3 cm×1 cm包块，质软，活动度可，无触痛，腹肌抵抗，全腹部无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，移动性浊音(+)，肠鸣音3 次/min，双下肢无水肿。血常规:RBC 4.26×1012/L，HGB 94 g/L，红细胞压积31.8%，NEU% 31.6%；HBV DNA<100 IU/mL；血清CA-125为490.5 U/mL，CEA、AFP、肝功能等均未见异常。胸部CT检查提示：右下肺门软组织影并右肺中叶部分不张，右侧胸腔积液，右侧胸膜局限性增厚、粘连，腹膜弥漫性增厚(图1)。胸腹部超声提示：肝硬化(门静脉内径1.2 cm)，脾脏切除术后，腹水(左下腹、右下腹及盆腔探及前后径分别为3.8 cm、3.6 cm、4.5 cm的无回声区)；右侧胸腔积液(最大深度5.5 cm，距体表1.7 cm)，左侧胸腔未见明显积液。给予抗感染、利尿、支持等治疗，同时行胸腔穿刺置管引流术，胸闷、气短缓解，腹水常规提示:黏蛋白定性试验阳性，WBC 320×106/L，NEU% 15%，LY% 85%。腹水生化提示:LDH 113 U/L，腺苷脱氢酶1 U/L，TP 18.6 g/L，Cl 116.4 mmol/L，Glu 6.91 mmol/L。腹水CA-125 790.1 U/mL。胸水常规提示黏蛋白定性试验阳性，WBC 360×106/L，NEU% 51%，LY% 49%。胸水生化提示:LDH 239 U/L，ADA 4 U/L，TP 40.3 g/L，Cl 114.8 mmol/L，Glu 5.49 mmol/L。胸水CA-125 3 133.6 U/mL。胸水脱落细胞查到癌细胞，倾向于腺癌(图2)；免疫组化提示瘤细胞Calretinin(+)、CD56(-)、CEA(-)、CK7(+)、P40(-)、P63(-)、Syn(-)、Vimentin(+)、D2-40(+)、TTF(-)及NapsinA(-)，符合上皮样间皮瘤。PET-CT检查提示(图3)：右侧胸膜多发结节、上腹部皮下结节18F-脱氧葡萄糖代谢均轻度升高，结合胸水脱落细胞检查结果考虑胸膜间皮瘤及上腹部皮下转移瘤，右侧腋下、大网膜及腹膜后多发增大淋巴结18F-脱氧葡萄糖代谢异常增高，转移瘤不能排除。最终诊断：恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma, MPM)并发腹膜转移，乙型肝炎肝硬化失代偿期。肿瘤多学科会诊后建议行腹腔灌注化疗联合全身化疗，患者及家属考虑后拒绝进一步治疗，自动出院。院外随访，给予中成药治疗(具体成分不详)，6个月后病故。

注：右下肺门软组织影、右侧胸腔积液。a,肺窗(箭头)；b,纵隔窗(箭头)。

注：细胞核大、深染，核浆比例失调。图2 胸水脱落细胞学(HE染色，×200)

注：a,前上腹壁类圆形低密度灶(箭头); b,右侧胸膜多发结节状增厚(箭头)。

2 讨论

胸膜间皮瘤是一种少见的原发性胸膜肿瘤，可起源于胸膜脏层、壁层、纵膈及横隔胸膜，其发病通常与石棉暴露、猿猴空泡病毒40感染以及接触天然矿物纤维、胸膜腔慢性感染和反复的肺部感染有关[1-2]。按组织类型主要分为上皮样、肉瘤样及混合型。按发病部位可分为局限型和弥漫型，局限型多为良性，好发于脏层胸膜，弥漫型多为恶性，好发于壁层胸膜。MPM是发生在壁层胸膜和浆膜表面的具有侵袭性的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势,典型症状为呼吸困难、持续性胸痛，部分患者可表现为吞咽困难、胸腔积液以及发热、食欲不振和疲乏无力等全身表现，可合并出现胸膜粘连[3]。MPM呈高度侵袭性，恶性程度高，被认为是预后最差的恶性肿瘤，常伴有转移，仅用支持治疗的中位生存时间为4～12个月，综合治疗后的中位生存时间可达20～29个月[4]。

MPM的治疗方法主要有手术、化疗及放疗，手术目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致肺不张[5]。化疗效果差，有效率小于15%～20%。最近一系列多中心研究[6]结果显示几种新的化疗方法如培美曲塞取得了一定的效果。对手术部位进行直接局部放疗能够预防肿瘤播散以及缓解胸壁疼痛。免疫治疗和靶向治疗如沙利度胺、贝伐单抗也是目前的研究热点。总之，目前尚缺乏有效的治疗有段。

该患者乙型肝炎肝硬化失代偿期长达17年，前期对症治疗效果良好，后反复出现右侧胸腔积液，出现明显胸闷、气短及咳嗽，对症治疗胸水未能明显减少，给予穿刺引流方可缓解，随着患者出现恶病质表现，依据右侧胸腔积液细胞学检查及PET-CT明确诊断为MPM并腹膜转移，后治疗无效死亡。肝硬化失代偿期随着病情进展常常会出现双侧胸腔积液，以右侧胸腔积液多见，其机制是低蛋白血症；奇静脉和半奇静脉压力增高；肝淋巴流量增加所致的胸腔淋巴管扩张、沉积和破坏，淋巴积液和腹压升高使膈肌腱索变薄，形成漏入胸膜腔的小孔等[7]。积极对症治疗常常可以缓解临床症状。而MPM是以壁层胸膜为主的恶性肺部疾病，常常会出现顽固性胸水，患者会出现恶病质表现，结合影像学检查和胸水脱落细胞检查即可确诊。恶性肿瘤的产生与免疫逃逸、慢性炎症及病毒感染关系密切，结合该患者的诊治过程，认为MPM的发生与原发病乙型肝炎肝硬化相关，因为，乙型肝炎肝硬化是一个慢性迁延性疾病，随着病程的延长，机体的免疫功能明显下降，加之HBV不能有效清除，以及常常并发肺部感染、腹腔感染、肠道感染等，是MPM发生的基础及危险因素。另外，有文献[8]报道肝硬化也会合并腹膜间皮瘤，其发生机制与前者一致，此类患者需与肝硬化并发的自发性腹膜炎(spontaneous peritonitis，SBP)相鉴别。肝硬化患者由于门静脉高压、免疫功能低下等多种因素，肠腔内细菌易透过肠壁进入腹腔，引发SBP，典型的SBP可有发热、腹痛等症状，腹部可有不同程度的压痛、反跳痛等腹膜刺激征的表现，腹水化验常提示为渗出液，此时需要进一步行腹水细菌培养及脱落细胞学检查，必要时行PET-CT进一步鉴别。肝硬化合并SBP患者一般抗感染治疗有效[9]，而肝硬化合并腹膜间皮瘤患者，效果欠佳。

在临床工作中，对于肝硬化反复出现胸腹腔积液者，在积极对症治疗的同时，应仔细观察病情进展，分析治疗效果，对于顽固性胸腹水患者应警惕有无恶性胸腹膜间皮瘤的可能，当然还应注意有无结核性胸膜炎和腹膜炎。及早进行胸腹水脱落细胞学检查、CT、MRI和PET-CT是确诊的重要检查手段。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：卢利霞、谢小青、郑英负责资料分析，撰写论文；王建平、王俊科、王盼负责病例收集，修改论文；刘鑫、于晓辉指导撰写文章并最后定稿。