重症监护鼻饲患者肠内营养误吸预防的研究现状

张琳竑

摘要：重症监护室患者病情一般较为危重，患者因病情问题等不能选择经口进食，但此时患者身体机能正处于应激，高消耗及高代谢状态，但为给予患者营养支持的保证，维持人体必需的营养素，肠内营养更加符合人体的正常生理状态，来维持肠道功能完整性，防止细菌易位的发生。因费用低，操作及监护简单等，所以通常会选择肠内营养支持。但研究报道肠内营养会存在一定的并发症，其中误吸引起的吸入性肺炎是最较为严重的并发症，采取有效的预防性护理措施，可以有效的改善误吸的发生，保证患者安全并促进患者预后，提供了参考。

关键词：重症监护室;肠内营养;误吸;预防

肠内营养适用胃肠道功能存在，或部分存在，但不能经口正常摄食患者，通过从胃肠道内给予患者每天所需的营养物质成分需求。评估病情后选择早期肠内营养支持，可以维护肠黏膜屏障、促进肠功能恢复[1]，提高其机体免疫力，降低继发感染的风险。因误吸引起的吸入性肺炎是最为严重的并发症。据现有文献报道，因鼻饲肠内喂养支持引起吸人性肺炎的发生率为10%一43%[2]，从而可导致患者出现急性呼吸窘迫综合征，严重时甚至其病死率可高达 70%[3]，严重威胁患者生命安全。

1误吸的判断标准

临床中将误吸分为显性误吸与隐性误吸[4]，但现各个研究者对诊断误吸标准看法不一还需进行进一步讨论。其中有研究者认为，误吸诊断标准[5] ：胃内容物可以从口鼻腔涌出同时伴有或不伴呼吸困难、气促、肺部湿啰音增多;气道中出现胃内容物或留取痰培养中存在胃内容物;没有出现明显误吸症状，但诊断吸入性肺炎。对于显性误吸的诊断不难做出诊断，但隐形误吸肉眼很难诊断出，所以需要辅助手段进行诊断是关鍵，如胃蛋白酶监测，亚甲蓝[6]。

2误吸发生的相关因素

2.1体位不当

长期卧床患者往往需要鼻饲营养支持，有文献显示[7]鼻饲患者平卧于床上时食管与胃在同一水平线上，胃内容物可顺延食道返流到气管、支气管，导致呛咳、误吸的发生，继而导致吸入性肺炎，同时，张雯文献中表示[8]，床头过低、平卧位时进行吞咽唾液行为相对困难，不利于食管对清洁反流物，就会使胃内容物反流至口咽部而发生误吸。也有文献显示[9]另外患者在左侧卧位时或腹内压增高时也容易出现食物反流，引起误吸。庙琴[10]等的研究结果显示部分ICU护士对于发生误吸的高发因素认知不足，肠内营养时翻身需抬高床头掌握率仅19%。因此，长期卧床的危重患者进行鼻饲营养支持时正确的体位选择是至关重要的先决条件。

2.2胃潴留

国内对胃潴留的诊断标准为[11]：呕吐物为4～6小时前曾进食过的食物或空腹8小时以上但胃内残留量大于200 ml。有研究[12]指出，当肠内营养积聚没有及时排空，胃排空时间延长时，会引起胃潴留，而胃潴留增加了误吸的风险性，同样有文献报道[13]，胃残留量与发生反流误吸之间存在相关性，也就是如胃残存量越大而引起胃潴留，发生反流误吸风险也就越高，然而在陈梅[14]的研究显示胃潴留量500M时并没有增加误吸的发生，同样有文献[15]报道，提出没有足够证据表明胃潴留量与误吸之间存在必然联系，胃潴留它并不意味着胃蠕动停滞，只是胃蠕动的速度交前减弱。对于胃潴留对发生误吸是否真正存在一定的相关性还需进一步得到论证。建立肠内营养规范化管理流程，为患者提供保障。

2.3 疾病原因

在王慧君等[16]研究结果显示，A— PACHEⅡ评分高的患者与发生误吸呈正向关系，表明如果病情越重说明发生误吸的风险性也就会有增加的趋势。感染较为重严重的危重症患者，在联合应用大剂量广谱抗生素时，引起胃肠道菌群失调，导致肠道积气腹胀出现肠内营养返流而导致误吸。另外，在崔艺耀等[17]在文献中同样表明其误吸引起的吸入性肺炎并发症的发生在于误吸的量，吸入物体的成分以及宿主的免疫机，多种因素而决定的。我们正常健康人很少会因为因误吸而引起的吸入性肺炎，反之，如果宿主防御功能下降则容易发生。

2.4 神志昏迷状态或镇静状态下

重症患者一般伴有意识障碍，机体出现不同程度的减弱，其中咳嗽及吞咽反射的减弱，对发生误吸增加了机会。有研究显示[18]患者在昏迷状态下咽喉部的肌肉容易松弛，咳嗽反射同时减弱甚至消失，使部分分泌物反流到呼吸道，形成误吸。与朱美红[19]等的研究结果显示一致性，其吞咽功能障碍与误吸有一定影响。同时Noguchi等的研究[20]报道显示镇静药物的使用是导致发生误吸风险的一个独立因素，因为患者持续使用镇静药物时可使患者处于昏睡状态，延迟胃排空时间，咽喉松弛后其分泌物及胃液增加反流到气道内，从而导致误吸发生率增高。

3 误吸的预防

3.1选择合理的体位

在肠内营养支持前首先全面评估患者病情后选择正确的体位是防止发生误吸的重要因素[21]。

王银云[22]等的研究采用Meta分析结果表明，床头抬高大于30度时，鼻饲肠内营养支持的患者可以降低反流、误吸的发生率。王红[23]等研究也显示对于气管切开鼻饲营养支持时病人床头抬高，左侧卧位比右侧卧位对于降低误吸的发生效果更佳，因平躺或右侧卧位时受重力的关系，食物在胃内左旋并阻碍，因此右侧卧位比左侧卧易发生误吸现象，与张希德[24]的文献表明一致。正确有效的体位可使胃排空加快，促进肠内营养吸收，减少误吸的发生，对患者安全有重要意义。

3.2胃潴留监测及喂养方式

监测胃内容物量来评估肠内营养的安全性一直在临床上成为常规操作应用于临床。胃潴留与误吸之间是否存在必然联系，有学者提出质疑。但随着喂养方式的改变、肠内营养制剂的提升等，胃潴留的发生率较前呈下降趋势。其中徐大才等[25]研究了加热营养液、泵入法及不同分组泵入法可降低患者胃潴留发生率。李阳洋研究结果显示[26]在临床中选择间断喂养，且每一次的定量为200到300mL，这更符合人体的生理需求，也不会引起腹胀，从而减少发生误吸的风险。吴白女等[27]的研究对肠内营养并发胃潴留患者监测胃潴留量后调整肠内营养输注速度可减少误吸的发生，并取得了较好的效果。床旁超声监测对预防喂养不耐受出现的胃潴留有重要意义[28]，但因各种原因，现在临床中未普遍应用。

3.3 其他

有效实施护理措施，可以避免并发症的发生，有利于患者病情恢复。其中口腔护理也为护理措施之一，重症监护的患者机体免疫力较差，尤其是不能经口进食的患者，更加需加强口腔护理。有文献显示[29]尤其留置鼻胃管肠内营养支持患者增加了反流误吸的机会，含有大量革兰氏阴性菌的返流物进入口腔，则产生继发性口咽部细菌定植，发生吸人性肺炎，可冲吸式刷牙法可有效清除口腔中的细菌。另外，有文献显示[30]护士对镇静镇痛的认知需得到进一步提高，普遍认为使用药物是医生的职责，护士对镇静镇痛进行评估实施唤醒可降低肠内营养相关的误吸。

小结

鼻饲肠内营养的患者发生误吸与疾病，患者神志等方面有密切的关系，提高护理人员对误吸的认知，在临床护理中实施有效的护理措施，从而减少因误吸引发的吸入性肺炎，可尽早使患者康复，缩短住院时间及提高患者的生命质量。做到观察及时，给予正确，细节深入，安全喂养

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