长寿老年人慢性病及共病状态调查

陈阳希，杨翔，刘瑜，万文辉，张兴虎

(东部战区总医院干部病房一科， 南京 210002)

《中国死因监测数据集(2019)》报告，我国慢性非传染性疾病的死亡人数占总死亡人数的88.46%[1]。慢性病已成为严重影响我国居民身体健康和生活质量的重要公共卫生问题，老年人多同时罹患多种慢性病，即共病。共病概念由Feinstein首次提出并定义为同一患者患有一种疾病，同时存在或又发生另一种或多种疾病[2]。2008年世界卫生组织将共病定义为同一患者体内同时存在2种或2种以上的慢性病的一种状态[3]，这一概念突出明确将研究焦点从索引疾病转为同时患有多种疾病。老年人共病不仅包括常见慢性病及其组合形式，还包括老年综合征，如营养不良、衰弱、尿失禁、睡眠障碍、记忆障碍、便秘及心理或精神疾病[4]。对共病状态进行合理评估是慢性病管理的重要内容。共病导致病情及诊疗决策错综复杂化，增加治疗副反应、医疗支出、多重用药及住院风险，导致生活质量下降、致残甚至死亡[2]。大多数临床实践和研究仍然基于单病种模式，并不适合情况复杂和多种疾病重叠的老年患者。如何对共病进行客观评估和综合管理是临床医师需关注的问题。目前，针对长寿老年患者(≥90岁)的研究甚少。本研究对长寿老年患者慢性病及共病状态展开调查分析，旨在为加强老年患者慢性病共病管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至12月东部战区总医院老年病研究中心保障的172例长寿老年患者。纳入标准：(1)年龄≥90岁；(2)患者本人或家属可与医务人员进行有效的交流和沟通。排除标准：(1)受访期间死亡；(2)目前参加其他临床实验。本研究通过医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 慢性病的采集 采用问卷调查，调查内容包括性别、年龄、所患慢性病名称、确诊时间、药物治疗情况及手术史等，完成老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA)，包括一般项目(吞咽功能、视力、听力及社会支持)、改良Barthel指数、Tinetti量表、焦虑自评量表、老年抑郁量表、简易智力状态检查量表、Morse跌倒评分、营养评定量表、疼痛评分、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷量表简表及匹兹堡睡眠质量量表。调查由东部战区总医院老年病研究中心进行统一组织和实施，调查员经统一规范化培训后分别进行床边及上门面对面调查；因病无能力回答的调查对象由熟悉其情况的直系亲属回答；调查结束后6个月进行第2次调查复核，1年后记录年住院时间。

1.2.2 慢性病的选择 通过慢性病采集，筛选出检出率排在前25位的慢性病(包括老年综合征): 高血压、脑血管病(包括腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作以及脑卒中)、冠心病、骨关节病、糖尿病、心功能不全、睡眠障碍、恶性肿瘤、心律失常、高脂血症、痴呆、慢性支气管炎、周围血管病(颈部以及四肢动脉硬化和斑块形成)、白内障、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、胃肠道疾病(包括消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎等非急性胃肠疾病)、脂肪肝、甲状腺功能减退、贫血、帕金森病、慢性肾功能不全、营养不良、抑郁症、痛风及良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)。

1.2.3 数据库建立 采用EpiData 4.4软件建立数据库，数据经双人双份录入。假定两个疾病之间的独立性，将疾病两两组合成疾病对，统计各疾病对患病例数，得出该疾病对实际患病率(某疾病对患病例数/受检总人数)，统计实际患病率>1%的疾病对，选择实际患病率前十的疾病对，求该疾病对的理论患病率(该疾病对两种疾病患病率的乘积)；再计算实际患病率(observed prevalence，O)与理论患病率(expected prevalence，E)的比值(O/E值)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 研究对象的一般资料

共172例长寿老年患者纳入研究，其中男性125例(72.67%)，女性47例(27.33%)；年龄90～98(92.00±1.77)岁；年住院时间4～66(31.90±12.22)d/年。

2.2 慢性病检出及共病情况

本研究患者患慢性病数0～16(6.53±3.69)种。未患本研究25种疾病任何一种患者7例(4.07%)，其中男性3例(2.40%)，女性4例(8.51%)；患有一种慢性病且无其他共病患者9例(5.23%)，其中高血压患者1例、脑血管病患者1例、睡眠障碍患者1例、冠心病患者2例及恶性肿瘤患者4例；且男性7例(5.60%)，女性2例(4.26%)。合并2种及以上慢性病患者156例(90.70%)，其中合并2种慢性病患者14例(8.14%)，男性13例(10.4%)，女性1例(2.13%)；合并3种及以上慢性病患者142例(82.56%)；男性102例(81.6%)，女性40例(85.11%)。长寿老年患者慢性病患病数性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

平均慢性病共病数前5位疾病：抑郁症、营养不良、痛风、COPD、痴呆，分别为(11.75±2.38)、(11.75±1.84)、(10.00±2.25)、(9.86±2.23)、(9.58±2.38)种；而恶性肿瘤、骨关节病、睡眠障碍、脑血管病及白内障患者平均共病类数较少，分别为(6.00±3.59)、(6.09±3.36)、(6.26±3.04)、(6.41±3.46)(6.74±3.11)种。将共病情况进行性别对比发现：男性COPD检出率高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；其余指标差异无统计学意义(表1)。

2.3 慢性病共病数与住院时间的相关性分析

线性回归及散点图分析结果显示慢性病共病数对年住院时间的影响差异有统计学意义(P<0.05；图1)。

图1 长寿老年患者慢性病共病数与年住院时间的散点图分析Figure 1 Scatter plot of correlation between annual hospital stay and number of chronic diseases in aged 90 years and over patients

2.4 慢性病二元疾病对分析

高血压、BPH、脑血管病、冠心病最易互为疾病对。患病率前5的分别是：高血压/BPH(80例，64.00%)、高血压/脑血管病(98例，56.98%)、脑血管病/BPH(64例，51.20%)、高血压/冠心病(85例，49.42%)、脑血管病/骨关节病(72例，41.86%)。高血压/冠心病、高血压/BPH及冠心病/心功能不全的实际患病高于理论患病率，差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表1 长寿老年患者慢性病及共病情况

表2 长寿老年患者患病率较高的疾病对的实际患病率与理论患病率的相关性

3 讨 论

人口老龄化是21世纪人类共同面对的重大挑战，我国是世界上老龄人口规模最大的国家，随着我国人口老龄化程度加深，慢性病及共病问题格外突出，不同研究显示老年共病的发生率为55%～98%[5]。

本研究通过172例长寿老年患者的疾病信息调查，分析长寿老年患者慢性病及共病状态，疾病纳入常见慢性病及老年综合征，单病种分析结果显示检出率前5位的慢性病为高血压、脑血管病、冠心病、骨关节病及糖尿病。对高血压和糖尿病等基础慢性病进行早认知、早预防及早干预仍是老年患者慢性病管理的基石。对比国内外老年慢性病患病率的研究结果，存在一定差异，但高血压在众多研究中均为患病率最高的慢性病。卢翠莲等[6]对住院老年患者调查结果显示，老年人(≥65岁)患病率前5位的慢性病与本研究的结果一致。另一项研究显示老年人(≥60岁)患病率前5位的慢性病为高血压、冠心病、糖尿病、白内障和脑卒中[7]。调查结果不同可能与研究对象及样本量不同、地区流行病差异、调查及统计方法等因素有关。尤其老年人流行病学调查可能因纳入慢性病和老年综合征差异、高龄老年人群偏少，造成慢性病和共病患病率的低估。目前针对高龄老年患者慢性病及共病的流行病学数据鲜少，尤其是社区及中长期照护机构的筛查资料。本研究关注到长寿老年人的慢性病及共病状态，为临床共病管理及研究提供数据支撑。

CGA是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程的老年医学核心技术。CGA采用多学科方法评估老年人躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，是筛查老年综合征的有效手段，是医养护一体化管理模式中的重要组成部分[8，9]。我们通过CGA筛查发现本组长寿老年患者睡眠障碍、痴呆、营养不良及抑郁症的检出率分别为35.47%、20.93%、4.07%及2.33%，且抑郁症、营养不良及痴呆的慢性病共病数均较高。应重视CGA在老年患者中的应用，对老年综合征进行早期评估和干预，做好医院、科室、社区及家庭的衔接，对老年人健康的促进和老年医学的发展具有重要意义。

本研究长寿老年患者中156例(90.70%)存在共病，这一结果与同类研究结果类似[10,11]。高血压、BPH、脑血管病及冠心病最易互为疾病对。在所有患者中高血压合并脑血管病疾病对居于首位，其次是高血压合并冠心病。男性患者中高血压合并BPH、脑血管病合并BPH分居前两位。我们认为在共病管理中需考虑患者特点、疾病和治疗的交互关系，本研究发现长寿老年患者中，高血压/冠心病、高血压/BPH、冠心病/心功能不全的实际患病高于理论患病率。高血压、冠心病及心功能不全之间的病理生理关联性已得到广泛认知。而除了年龄为高血压和BPH共同的危险因素外，这两种疾病之间可能通过共同的自主神经调节、血管损伤等机制而相互影响[12]。

高龄老年共病患者情况复杂，年住院时间延长。单一专科诊疗老年共病患者具有思维局限性且与共病存在矛盾，诊治高龄老年共病患者对临床医师的要求较高。2012年美国老年医学会首次提出老年共病管理指南,后多国相继颁布了慢性病及共病管理的临床指南[13，14]。指南建议在老年患者诊疗中，应结合患者意愿、考虑预后、识别证据的局限性，采用多学科团队合作、定期随访评估等方式进行共病管理。面对情况复杂的长寿老年共病患者，应建立以包含老年科医师及专科医师及护理、康复师、营养师、药师的多学科团队，制定个体化诊疗策略，并定期随访评估。

本研究存在一定不足：(1)男性比例明显高于女性，可能导致偏倚；(2)收集临床资料过程中存在潜在偏倚；(3)本组患者均为军队免费医疗人员，且在中长期照护机构疗养，一级预防和二级预防相对较好，患者教育程度、家庭和社会支持也较一般社会人群高，样本具有局限性。今后可进行更大样本的多中心临床研究。

综上，目前我国高龄老年患者共病相关研究较少，建议通过对高龄老年患者进行慢性病及共病评估，合理制定个体化治疗策略，不断推进高龄老年患者慢性病共病管理、治疗及研究，为探索实现健康老龄化社会目标不断前进。