影响医疗卫生机构职工薪酬的因素及优化策略

高玉成

一、我国医疗卫生机构职工薪酬的改革的重要性

我国目前有各类医疗卫生机构一百多万个，承担着保障国家卫生安全，守护人民身心健康的重任。1300多万医务工作者工作在医疗卫生战线，体现了医务人员的自身价值，受到人们的尊敬。但不可否认，工作压力大，劳动强度大，职业风险大，休息时间少，收入不高也确实是医务工作者的现状。因此提高职工薪酬，获得与付出相匹配的更能体现自身价值的收入，让医务人员多劳多得，优绩优酬，增强获得感与幸福感，也是医务人员和社会的普遍呼声。

从国家层面看，党的十八届三中全会提出“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度”，由此拉开了我国医疗卫生机构职工薪酬改革的序幕。2017年我国有60多个城市，170多家公立医院开展了薪酬制度改革工作，对确定薪酬水平，优化薪酬结构，落实薪酬分配等方面进行试点摸索。在2018年全国医改工作电视电话会议上提出了要加强医务人员待遇保障，尊重医务人员劳动与付出，建立科学长效补偿机制，从而调动人员工作积极性。到了2019年公立医院开展薪酬制度改革试点的机构已经达到将近3000家，超过公立医院总数20%以上，薪酬制度改革也向着更深更广的领域不断推进。我国医疗机构职工平均工资一般高于社会平均工资15%左右，但这种工资水平对于医务工作者来说难以与付出相匹配。欧美一些国家医务行业的工资是社会平均工资的3-4倍，我国香港医务人员工资水平更是达到社会平均工资的5倍之多。

因此，提高我国医务工作者薪酬水平，建立完善的工资增长机制，不断探索薪酬改革模式，对医务工作者增加工作动力，提升技术水平，提高工作积极性等方面都有着十分重要的促进作用。

二、影响医疗卫生机构职工薪酬的驱动因素

截止到2019年年底，我国有各类卫生机构1008979个，医务工作者12928335人。这些机构中既有支撑我国医疗卫生体系的大型公立医院，又有基层村卫生院，社区服务站等卫生机构，考虑到地区差异，机构级别，办医性质因素，广大职工薪酬水平不尽相同。因此在分析影响职工薪酬的影响因素时不能以偏概全，尽可能从多角度多层次多方法全面详细的分析主要因素，力争使结论更具说服力。文中所引用的数据来源于中国统计局官网以及《2020中国卫生健康统计年鉴》。

（一）政府财政补助投入

我国的卫生总费用从2013年的31668.95亿元增加到2019年的65841.39亿元，政府卫生支出也从2013年的9545.81亿元增加到2019年的18016.95亿元。政府卫生支出所占卫生总费用之比在近十年保持在30%左右，政府卫生支出年增加幅度保持在10%左右。政府的医疗卫生支出指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保障行政管理、人口与计划生育事务性支出等各项事业经费。在支出流向上，政府财政支出除了用于基本建设、设备购置补助、公共卫生服务学科发展以外其余均用于人员经费补助。

以北京为例，2015—2019的五年间，北京政府对公立医院的补助投入中将近45%的比例用于人员经费的发放，直接增加了职工的收入。有些医疗卫生机构，如疾病预防控制中心，其职工薪酬70%需要政府财政补助。因此可以得出结论：政府财政投入是影响职工收入水平的直接因素，与职工薪酬呈正相关趋势，当人员经费所占比重不变的情况下，提高政府财政补助投入可以增加医务人员薪酬。

（二）医疗服务收入

医疗服务收入是医院在开展医疗活动中，按照国家规定的服务项目，依据物价部门标准而制定的提供服务项目取得的收入。这些服务中涉及挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药事服务费收入、护理收入等。2017年我国公立医院综合改革，取消了药费加成收入，医院药品以零差价销售给患者，同时增加了床位费、手术费、诊疗费、护理费的收入比重。另外也规定，医生为患者所开药方、检验的数量不得与其收入挂钩。增加医疗服务项目，调整医疗服务项目价格，增加劳动技术所产生收入的比例，最终达到与自身服务相匹配的医疗服务创收模式。应该说医疗收入结构的变化，优化了职工薪酬配比，体现了薪酬改革的科学性。

我国医改试点排头兵三明市，曾先后6次调整共计4318项医疗服务价格，医疗服务收入占全部收入之比平均提高到43%，有的医院更是高达68%。可以说医疗服务收入的增加会促进职工薪酬随之增加，医疗服务收入的减少也会导致职工薪酬减少。2020年新冠疫情发生后，大部分人居家隔离非必要紧急情况不去就诊，医疗卫生机构门急诊诊疗人数与入院人数大幅下降，医疗服务收入也随之下降，职工总收入也不同程度减少。由此可以得出结论：职工薪酬与医疗服务收入变动相一致，服务收入内部无论怎样变动调整，不会改变整体医疗服务收入对职工薪酬的影响，医务人员职工薪酬始终与医疗服务收入呈正相关变动。

（三）医疗卫生机构硬件指标

在我国卫生医疗机构中，医院特别是大型公立医院占主导地位，因为公立医院属于国家重点扶持的国有或集体制医疗机构，能够充分发挥其公益性质，最大限度保证人民的卫生健康。因此医院有其特有优势，在医疗规模、人才水平、资源配备、公众认可度等方面都是其他医疗卫生机构无法比拟的。截止到2019年年底，我国共有医院（含民营医院）34354个，仅占全国医疗卫生机构3%的大型公立医院汇集了全国一半以上的医务人员，为7782171人，本科以上学历达到45.3%，高于基层医疗卫生机构的15.49%。职称配比上，大型公立医院将近有239万人为中高级职称，占比为30.7%。乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的中高级职称占比仅为16.6%和0.7%。说明无论是学历还是职称比例，医院的人力资源优势更加明显。

从医疗机构的规模上看，公立医院拥有的万元以上设备为6409983台，达到全部医疗机构中高档医疗器械的80%，是社区卫生服务中心（站）的21倍，是乡镇卫生院的11倍。公立医院拥有床位数4975633万张，占到全部医疗机构的半数以上，是基层医疗卫生机构的3倍，而村卫生室这样的机构不能配备出一张床位。医疗卫生机构硬件指标越好，代表越有能力为更多的患者提供门急诊治疗和住院治疗服务。数据显示，2019年全年，公立医院提供了32723.3万人次门急诊诊疗服务，达到了全年总诊疗次数的1/3，17487.2万人选择到公立医院入院治疗，占全年总入院人数的65%。

由此可说明，医疗规模、人员配备、医疗资源等硬件指标是人们选择就诊与否的重要因素，硬件指标越好，代表其医疗服务水平越高，更吸引人们去就诊治疗。当门急诊诊疗次数和入院人数增加时，必然产生诊察、化验、检查、护理、手术、治疗等医疗服务，这些医疗服务最终就会带动医疗收入的增加。所以在2019年，人力物力、资源配备等医疗硬件指标最完善最优质的公立医院全年创造医疗收入288227607万元，人均医疗收入48.03万元，都远高于其他医疗卫生机构。这些医疗收入会为职工薪酬的增加提供资金保障，在政策允许的前提下创造的医疗收入可以完全或部分可以转化为职工薪酬，从而增加职工收入。综上所述，医疗卫生机构的硬件指标与职工薪酬呈正相关的促进作用。

（四）医疗卫生机构成本费用支出

不论是医院还是基层卫生机构，都会涉及到本卫生机构的成本管控问题，成本支出管理不仅关系到该机构的总体运行效率还关系到职工的切身利益，已经成为社会关注的焦点。我国医疗机构职工薪酬发放没有统一的执行标准，但成本支出作为医疗机构的费用项目，力求降低成本，减少不必要支出则是所有医疗机构成本管控的共同目标。对于以收支余额作为薪酬分配的医院，会更加注重节约成本、开源节流，从而达到降低费用支出，增加职工可分配绩效薪酬的效果。

在各种成本费用项目中，有的属于固定成本，如职工固定的基本工资、津贴补贴、社会保障费、住房公积金、报刊费、物业管理费、必要职工差旅费、维修费、房屋租赁费、工会经费、资产折旧费等等。这些项目支出基本上属于医院日常运行所必须承担支付的费用，属于固定的必要成本开支，该成本不可减少或取消。除此之外的其他成本支出则属于可控成本，例如水电费、空调取暖费、电梯运行费、办公用品损耗、招待费、办公设备采购费等费用，这些项目支出属于可控成本，如果加强监督管理，提高节约成本意识，加强审批流程是完全可以减少其支出，达到控制成本开支的目的。事实证明，当总收入保持不变时，若能最大程度的降低控制支出那么就能够增加经济效率，使可支配收支结余增加。对于以实行收入扣除成本后，其结余全部用于发放职工薪酬政策的医院来说，成本的减少确实为提高职工绩效性奖金提供了资金保障，成本支出越少越能增加职工报酬。由此可见，医疗机构成本费用与职工薪酬成反向变动关系，成本费用控制得越好，支出越少，职工薪酬增加；反之，成本费用管控的不好，会使成本支出增加，导致职工薪酬下降。

三优化医疗卫生机构职工薪酬策略

（一）增加政府人员经费财政补助

政府财政补助是职工薪酬的直接增加来源，大型医院尤其是公立医院由于坚持以公益为主旨，不以赢利性质为目的，把更多资源放到了医疗服务救治中，因此职工的利益就需要国家给与更多的保障。增加政府财政投入，尤其是医务工作者人员经费的补助，可以直接增加医务人员薪酬，获得与工作强度相匹配的待遇让其工作更有尊严，更具获得感。例如，山东省为打造其中医药特色产业优势，开展中医医师住院规范培训，为中医住院医师给与每人每年4万元财政补助，这项措施不仅将会增加职工收入，还会增加职工工作积极性，有利于更好地发挥其自身价值，服务社会。

（二）出台相关国家政策，保障职工薪酬待遇

“十四五”规划纲要明确指出，要深化改革医院薪酬制度，保障医务人员薪酬待遇，动态调整薪酬水平，适当增加薪酬总量。“允许卫生医疗机构突破现有事业单位工资水平”的定调及之后各部位出台一系列医务人员薪酬保障政策，都为医务工作者工资待遇的落实提供了法律依据。不少省市也相继出台政策加以贯彻，重庆试点医院对超额绩效，按照医疗业务收入扣除业务成本和事业基金后全部作为医务职工奖金分配来执行。西安市明确提出把医院绩效工资调控到所在同级事业单位工资水平的4倍。三明市也提出，医务人员年薪到2020年为所在地平均在岗职工水平的2.5倍。随着国家各级政府政策的不断出台落实，医务人员薪资水平将会得到有力的保障。

（三）优质医疗服务资源分散到各基层医疗卫生机构

不可否认，公立医院在医疗服务、人力资源、配套设备等多方面优势明显，而社区卫生服务中心、村卫生院等基层医疗卫生机构则相对落后，正是因为这些优质的医疗服务资源分布不均，才导致了患者选择大医院看病就诊，而放弃了就近的基层卫生机构。数据显示，公立医院年平均接诊量为27.43万人次，社区卫生服务中心年平均接诊量为2.45万人次，而村卫生室年平均接诊量仅为0.26万人次。如果将医疗服务资源下沉到更多的社区、村镇，为基层卫生机构配备更多的专业大夫，增加更多的医疗设备，添加更多的病房床位必然会吸引更多的患者选择就近的基层医疗卫生机构。基层卫生机构门急诊诊疗人数和入院患者将逐步增加，最终会改变现有局面，人们选择医疗机构就诊也会更加均匀多元。

当社区医院、卫生院等医疗机构诊疗规模扩大、就诊人数增加时，必然会带动基层卫生机构经营性收入的扩大，增加医疗服务等经营性业务收入，从而提高基层医务人员工资待遇。以山东曲阜为例，当地打造乡村卫生服务一体化管理模式，在增加村卫生室硬件设备投入、以及引入中高级职称大夫以来，当地90%以上居民选择在本地就诊，不仅就诊率大幅提高，乡村医务人员平均收入也增加了50%以上。由此可见，分散下沉优质医疗服务资源，可以提高基层卫生机构就诊率，会使更多的医务人员，特别是基层医务人员提高收入，享受到改革红利。

（四）提供多元化医疗服务，满足不同患者医疗消费需求

鼓励医疗卫生机构根据患者需求，提供相应的医疗服务，随着消费水平的提升，患者期待能够提供更具个性化、优质化、高端化的医疗就诊服务。医院可根据具体情况，结合自身优势，在保证整体医疗服务质量的前提下，为部分患者提供特需诊疗服务。天津某三甲医院提供的特需门诊服务，明确要求为患者的提供的门诊诊疗时长不得低于30分钟，并配有一名专门工作人员为患者全程服务，根据患者需求及时解决问题，让其感受到优质舒适的诊疗体验。这种特需门诊诊疗费通常高于一般门诊费用，但医院的这种创新诊疗模式既满足了患者的医疗服务需求，又增加了医务人员业务收入，对医务人员也体现了社会倡导的多劳多得，优绩优酬的激励机制，是一种值得推广的模式。

（五）强化卫生机构成本控制，最大程度节约成本费用

医疗卫生机构内部要建立成本管控机制，制定内部成本管理制度。对于不必要的开支坚决控制，加强人员成本管控的学习教育，形成节约光荣浪费可耻的风气。各个科室部门要量化其日常物资使用量、能源耗用量，医疗卫生机构可以结合实际，将本单位绩效性奖金发放与各部门科室成本执行情况挂钩。比如某部门当月物品损耗超出正常使用范围，则奖金不再全额发放，扣除物品损耗部分后发放；将日常水电费、空调费、交通差旅费与设定值相比较，节约的部分用于奖金的分摊，增加奖金总额。这种奖金分配的加减法政策在一定程度上让职工感受到成本节约与自身利益密切相关，才能更加主动树立节约意识，积极参与到节约成本的行动中。当这些不必要的成本支出减少，会为企业节省出资金，使可支配收支结余增加，在“两个允许”政策的支持下，医疗卫生机构控制成本，降低支出，开源节流，终究会对职工薪酬的优化起到促进作用。