睑板腺功能障碍型和水液缺乏型干眼患者视觉质量比较

何 晶，叶 芬，余 婷，高 颖，葛轶睿，黄振平

0引言

干眼是临床常见的一类由多种因素共同作用的慢性眼表疾病，其特征是泪液的质、量和(或)泪液动力学异常，引起眼部不适、视觉障碍，以及眼表组织的慢性损伤等[1]。干眼发病的核心环节是泪膜稳定性的下降，任何引起泪膜稳定性下降的因素都会引起干眼，包括眼表炎症反应，泪液渗透压改变等[2]。亚洲种族是干眼的高发人群，截止到目前为止，我国没有全国范围内关于干眼患病率的大数据流行病学调查分析，目前关于干眼发病率的研究多为地区性统计研究，其发病率波动在6.1%～52.4%，存在明显的地域和年龄差异，并呈逐年上升趋势。干眼患者除了眼部砂砾感和异物感等不适症状外，还受视力波动，间歇性视物模糊等困扰，因此不能通过简单的视力检查来评估干眼对患者视觉质量的影响。像差、衍射和散射是影响人眼成像质量的重要因素[3]。此次研究利用iTrace和OQASⅡ两种视觉质量检测仪器，全面分析睑板腺功能障碍型干眼(meibomian gland dysfunction dry eye，MGD)和水液缺乏型干眼(aqueous deficient dry eye，ADDE)患者的像差和客观视觉质量，比较两种类型的干眼患者的视觉质量。

1对象和方法

1.1对象选取2018-01/10在我院眼科门诊就诊的ADDE患者25例25眼(ADDE组)，平均年龄40.23±15.52岁；MGD患者25例25眼(MGD组)，平均年龄42.53±16.83岁。同时期就诊的健康人25例25眼(对照组)，平均年龄43.12±18.27岁。本研究已获得医院伦理委员会的批准，并获得研究对象的知情同意。

1.1.1ADDE诊断标准干眼症状(眼部干燥感、眼部不适感、视力波动、异物感、烧灼感，以上五项中的任一项)，伴有泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)≤5mm/5min[4]。

1.1.2MGD合并干眼诊断标准干眼症状并伴有5s<泪膜破裂时间(tear break-up time，TBUT)≤10s或5mm/5min3分。伴有睑缘形态异常，和(或)睑板腺睑脂表达能力降低(分值≥3分)。

1.1.3睑板腺睑脂表达能力评分标准[5]0分：挤压眼睑后，所有腺体均有睑脂排出；1分：挤压眼睑后，3～4条腺体有睑脂排出；2分：挤压眼睑后，1～2条腺体有睑脂排出；3分：挤压眼睑后，所有腺体均无睑脂排出。上睑得分+下睑得分=总得分(0～6分)，3分以上为异常。

1.1.4排除标准排除3mo内眼部活动性炎症；眼部外伤史或者手术史，4wk内有眼部用药史；3mo内有隐形眼镜配戴史，以及其他可能影响视觉质量的眼科疾病。

1.2方法

1.2.1一般检查所有受试者接受裂隙灯、综合验光、眼压、眼底检查。填写眼表疾病指数量表(ocular surface disease index，OSDI)问卷调查，涉及眼部症状、环境触发因素和视觉功能三个维度12个问题，得分越高提示眼部不适症状越严重，OSDI评分=所有得分总和×100/(答题数目×4)[6]。

1.2.2泪液相关检查TBUT：用生理盐水将荧光素条润湿，要求受试者染色后瞬目3次，确保染色剂和泪液充分混合，记录角膜第一个破裂点出现的时间，连续测定3次，取平均值，结果<10s为泪膜不稳定。FL：观察受试者使用荧光素条染色后角膜的染色情况，总分0～12分。SⅠt：在无表面麻醉情况下，将SⅠt试纸放置与受试者的下睑结膜囊中外1/3处，保持闭眼状态5min。记录滤纸条受潮的长度(mm/5min)。

1.2.3iTrace视功能分析仪检查嘱受试者坐位，注视Placido盘中央的红色光点指示灯。检查者对焦后使操作屏上光点聚焦于受试者的角膜中心位置，进行波前像差数据的测量，在最佳矫正视力下，得到5.0mm瞳孔下的像差指标：高阶像差(the high order total aberrations，HO)、彗差(comatic aberration，CA)、三叶草差(trefoil aberration，TA)、球差(spherical aberration，SA)。

1.2.4OQASⅡ检查前矫正受检者的屈光不正使其达到最佳矫正视力，要求受检者注视视标，自然瞬目状态下检测受试对象的客观散射指数(objective scattering index，OSI)、调制传递函数截止空间频率(modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff)、斯特列尔比值(strehl ratio，SR)。选择泪膜分析模式，嘱受试对象持续注视视标，保持15～20s不眨眼，每隔0.5s采集1次图像，得到OSI均值。

2结果

2.1一般资料分析三组受试对象的年龄、性别、眼压、BCVA差异均无统计学意义(P>0.05)。三组的OSDI、TBUT、SⅠt比较，差异有统计学意义(F=292.7、113.0、87.55,均P<0.001)。ADDE组和MGD组的OSDI评分均显著高于对照组(t=19.21、29.62，均P<0.001)。MGD组的OSDI显著高于ADDE组(t=3.28，P<0.01)。ADDE组的SⅠt明显低于MGD组(t=7.68，P<0.001)，提示ADDE组以泪液分泌量的减少为主要特征。MGD组的TBUT和FL显著低于ADDE组(t=6.31、4.79，均P<0.001)，提示MGD组以泪膜稳定性下降为主要特征，见表1。

表1 三组眼表相关测量数据比较

2.2三组受试对象像差分析三组受试对象的HO、CA、TA、SA比较，差异有统计学意义(FHO=71.84,PHO<0.001；FCA=68.35,PCA<0.001；FTA=14.28,PTA<0.001；FSA=51.75,PSA<0.001)。MGD组的HO、CA、TA、SA，与对照组相比各项数值均显著升高(HO：t=12.18，P<0.001；CA：t=13.84，P<0.001；TA：t=5.33，P<0.001；SA：t=12.56，P<0.001)。ADDE组的HO、CA、TA和SA与对照组相比，各项数值均显著升高(HO：t=9.41，P<0.001；CA：t= 9.30，P<0.001；TA：t=4.58，P<0.001；SA：t=7.68,P<0.001)。MGD组和ADDE组HO、CA、TA、SA差异均无统计学意义(HO：t=1.67，P>0.05；CA：t=1.80,P>0.05；TA：t=1.50，P>0.05；SA：t=1.97,P>0.05)，见表2。

表2 三组受试对象各项高阶像差值的比较

2.3三组受试对象客观散射指标分析对照组的客观散射图像中的散射光斑小而集中，边界清晰，中央颜色深，整个观察时期图像稳定，并没有明显的光路偏折现象(图1A)；ADDE组的散射光斑面积大而弥散，光斑边缘欠清晰，中央颜色淡，整个观察时期图像欠稳定，随着时间的延长，物像的光斑颜色逐渐变淡，边界模糊加重(图1B)；MGD患者的散射光斑更大更弥散，边界模糊加重，中央颜色和周边颜色无明显差异，在整个观察时期，随着时间的延长，不仅光斑的颜色和边界模糊变淡，光斑的形态也发生明显改变(图1C)。

图1 三组受试对象的客观散射图像 A：对照组；B：ADDE组；C：MGD组。

三组受试对象的MTF cutoff、SR、OSI和OSI均值比较，差异有统计学意义(FMTF cutoff=8.17,PMTF cutoff<0.001；FSR=6.77,PSR<0.01；FOSI=39.38,POSI<0.001；FOSI均值=156,POSI均值<0.001)。自然状态下，MGD组的MTF cutoff为33.28±8.28，SR为0.19±0.06，OSI为1.30±0.32，与对照组相比，MTF cutoff、SR显著降低，OSI值显著升高(MTF cutoff：t=4.27，P<0.001；SR：t=3.70，P<0.001；OSI：t=12.00，P<0.001)。ADDE组的MTF cutoff为37.12±9.53，SR为0.22±0.08，OSI为1.12±0.52，与对照组相比，MTF cutoff、SR显著降低，OSI值显著升高(MTF cutoff：t=2.39，P<0.05；SR：t=2.08，P<0.05；OSI：t=6.31，P<0.001)。MGD组和ADDE组的MTF cutoff、SR、OSI差异均无统计学意义(MTF cutoff：t=1.52，P>0.05；SR：t=1.50，P>0.05；OSI：t=1.47，P>0.05)。持续睁眼状态下，对照组OSI均值为0.431±0.017，MGD组的OSI均值为2.386±0.118，显著高于对照组(t=74.6,P<0.001)；ADDE组的OSI均值为1.554±0.058，显著高于对照组(t=48.2,P<0.001)。MGD和ADDE组的OSI均值差异有统计学意义(t=28.1,P<0.001)，见图2。

图2 三组MTF cutoff、SR、OSI、OSI均值比较 A：MTF cutoff；B：SR；C：OSI；D：OSI均值。

3讨论

此次研究发现MGD组的OSDI显著高于ADDE组(t=3.28，P<0.01)，提示MGD患者的眼表健康状态更差。在OSDI问卷的12个问题中，MGD患者中得分最高的症状是视力波动，而ADDE患者中得分最高的是砂砾感。这可能与两种类型干眼患者的病理生理机制不同有关。ADDE的机制是以泪膜的水液层减少为特征，而水液层占泪膜厚度的95%以上，因此泪液的润滑作用下降，ADDE患者砂砾感明显[7]。MGD组的机制以泪液脂质层稳定性下降为特征，对水液层分泌没有影响。甚至根据油-水互补理论，随着脂质层厚度的降低，机体会代偿性增加泪膜水液层的分泌量[8-9]。因此，MGD患者早期泪液分泌量减少不明显，甚至会代偿性增加，MGD患者的异物感不明显。而泪膜脂质层成分改变，使泪膜均一性发生改变，导致通过泪膜的光线的折射率不同，从而出现视力波动[10]。

干眼患者的视力波动主要体现为成像清晰度和持久度的下降，因此常规视力检查往往不能发现。本文研究发现两种干眼类型患者的像差和散射均增加，这与泪膜的光学作用有关。首先泪膜可以降低角膜表面的像差和散射。角膜上皮细胞的外层细胞膜上有很多微褶皱及微绒毛，使角膜前表面存在许多微小的凹凸，这些微小的凹凸引起光线折射的改变。而健康的泪膜均匀涂布在角膜表面，可以填补角膜前表面的微小凹凸，使其表面更加光滑规整，起到一层光滑的“光学膜”作用[11-12]。除此之外，泪膜-空气之间的界面是人眼光线进入的第一个折射面。干眼患者的泪液量减少，泪膜稳定性下降，泪膜分布区域异常，使得干眼患者的像差和散射增加。

自然状态下，MGD和ADDE患者的视觉质量没有明显差异，而持续睁眼状态下的泪膜动态OSI均值显著增加。这可能是由于自然状态下，人眼的视觉质量主要受角膜、晶状体和玻璃体的影响，而泪膜的光学作用在整个人眼屈光系统中所占的比例非常低，因此泪膜的变化不会引起静态散射值的显著改变[13]。而在持续睁眼过程中，角膜、晶状体和玻璃体都是静止不变的，只有泪膜处于动态变化中，OSI均值的动态变化反映了泪膜光学作用的动态变化[14]。孙龙格等[15]发现，在轻中重度干眼患者中，OSI均值可以反映泪膜对散射的影响，中重度干眼患者的视觉质量受到明显影响。

MGD患者的动态视觉质量影响发生更早，可能与泪膜稳定性下降有关。MGD患者的泪膜均一性改变，使得光线折射增加。同时由于TBUT缩短，覆盖在角膜上的泪膜平均在瞬目5s后即发生不规则破裂，光线经过该区域时折射路径异常，产生光学像差与散射[16]。既往研究发现干眼患者瞬目后，随着泪膜的破裂，干眼患者的角膜不规则指数显著升高[17]。除此之外，MGD患者由于睑板腺开口阻塞，睑缘位置脂质栓子的存在，瞬目过程中栓子长期摩擦角膜，引起角膜表面形态改变，使像差和散射增加[18]。

传统泪液相关检查侧重于检测泪液本身，而忽略了泪液对视觉质量的影响。泪膜动态下视觉质量的改变有助于了解泪膜相关光学质量作用，有助于更早地发现干眼患者视觉质量的改变。MGD患者泪膜改变对视觉质量的影响更大，在临床工作中，除了关注MGD患者的眼部症状外，还要关注其视觉质量的改变。