腹腔镜右半结肠癌术后胃瘫的影响因素分析

叶智斌，张立晓，张利飞，单昆昆，梁巍

河北省人民医院胃肠外科，石家庄050000

摘要：目的 探讨腹腔镜右半结肠癌术后胃瘫发生的影响因素。方法 选取470例右半结肠癌患者，均行 右半结肠完整结肠系膜切除术（CME），其中 腹腔镜根治性右半结肠切除术368 例，腹腔 镜根治性扩大右半结肠切除术102例，观察 术后胃瘫的发生情况，采用 单因素和多因素回归分析影响胃瘫发生的影响因素。结果 470例患者中9例发生术后胃瘫，发生 率为1.9%。单因素分析结果显示，年龄 、围手术期血糖水平、焦虑自评量表评分及手术切除范围与术后胃瘫发生有关（P 均＜0.05），而性 别、手术时间、糖尿病、围手术期白蛋白水平与术后胃瘫发生无关（P均＞0.05）。多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄 ＞70 岁、围手术期血糖≥11.1 mmol/L、焦虑自评量表评分≥50 分及根治性扩大右半结肠切除术是胃瘫发生的危险因素。结论 右半结肠癌术后胃瘫的发生与年龄、围手术期血糖水平、焦虑自评量表评分及手术切除范围有关。

关键词：右半结肠癌；胃瘫；幽门下淋巴结；危险因素

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2022.10.015

中图分类号：R735.3文献标志码：A文章编号：1002-266X（2022）10-0064-03

术后胃瘫（PGS）是指腹部手术后在无机械性梗阻情况下发生的因胃肠动力紊乱所致的胃排空功能障碍［1］。主要临床表现有恶心、呕吐、早饱、厌食、上腹痛及体质量减轻等。近年研究表明，在腹部手术后2%～3%的患者会发生PGS，一旦发生即会延长患者肠内营养和肠外营养的时间，加重患者的痛苦及经济负担［2-3］。右半结肠癌术后PGS 发生率较其他中下腹部手术相对较高。本研究中，我们回顾性分析了470 例右半结肠癌患者的临床资料，探讨右半结肠癌术后PGS发生的临床影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2020年12月河北省人民医院收治的470 例右半结肠癌患者，均行右半结肠完整结肠系膜切除术（CME），其中行腹腔镜根治性右半结肠切除术368 例，腹腔镜根治性扩大右半结肠切除术102 例。纳入标准：①右半结肠癌择期行腹腔镜手术患者；②年龄25～85岁；③手术指征明确，无远处转移；④无手术禁忌证，未合并其他器官的严重疾病；⑤近期未服用影响胃肠功能的药物，且术前可正常进食。排除标准：①存在其他重要脏器的严重并发症不能耐受手术者；②术前服用影响胃肠功能的药物。470 例患者中男279 例、女191 例，年龄27～85 岁，平均64.4 岁。本研究获医院伦理委员会批准。患者均知情并签署同意书。

1.2 PGS 诊断标准 国际诊断PGS 的金标准是胃排空闪烁扫描，其诊断依据是4 h 后超过10%的标准餐残留于胃腔内［4］，但国内尚未形成统一标准。目前国内PGS 诊断标准：①一项或多项检查提示无胃流出道的机械性梗阻，患者在诊断及治疗过程中均行上消化道碘剂造影检查，造影结果提示无胃蠕动波或蠕动明显减少，且除外远端小肠梗阻导致的胃潴留；②胃肠减压引流量＞800 mL/d，且持续时间＞10 d；③无明显水电解质紊乱；④除外糖尿病、甲状腺功能减退等疾病引起的胃瘫；⑤未应用影响平滑肌收缩的药物［5］。

1.3 围手术期血糖检测 通过外周血检测餐后2 h血糖，血糖监测时间点为术前血糖及术后7 d内至少3次血糖值，血糖均控制在11.1 mmol/L以下判为围手术期血糖＜11.1 mmol/L。

1.4 焦虑自评量表评分（SAS） 主要评定症状（焦虑、害怕、心慌、睡眠障碍等）出现的频度，其标准：“1”表示没有或很少时间有，“2”表示有时有，“3”表示大部分时间有，“4”表示绝大部分或全部时间都有；将20个项目的各个得分相加再乘以1.25以后取整数部分，得到标准分，得分50分及以上即为焦虑。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic 回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

470 例患者手术均顺利，其中9 例发生PGS，发生率1.9%，均于术后4～7 d进食后饱胀不适或呕吐而发现。所有PGS 患者采用综合治疗方案，包括持续胃肠减压，应用肠外营养；注意纠正水电解质平衡紊乱；给予甲氧氯普胺、多潘立酮鼻饲治疗；必要时采取针灸促进胃肠蠕动；心理疏导教育，缓解或消除紧张焦虑情绪。9 例PGS 患者经积极治疗均恢复正常动力，治疗时间14～72 d。单因素分析结果显示，年龄、围手术期血糖水平、焦虑评分及手术切除范围与PGS 发生相关（P均＜0.05），而性别、手术时间、糖尿病、围手术期白蛋白水平与PGS 发生无关（P均＞0.05，表1）。以是否发生PGS 为因变量，可能影响PGS 发生的8 个相关因素为协变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，年龄、围手术期血糖水平高、焦虑评分高及手术切除范围大是PGS 发生的影响因素（P均＜0.05）。见表2。

表1 470例右半结肠癌患者PGS影响因素的单因素分析

表2 470例右半结肠癌患者PGS影响因素的Logistic分析

3 讨论

近年来，随着微创技术的普遍开展，腹腔镜手术应用越来越广，其具有伤口小、胃肠道暴露少、早期康复快等优点。PGS是腹部手术后常见的早期并发症，临床表现多样，其可能源于神经肌肉的功能障碍，具体机制尚不清楚。既往研究显示，血压、手术时间、出血量、血红蛋白水平等因素对PGS发生无相关影响。近年来发现，右半结肠尤其是根治性扩大右半结肠切除术PGS发生率相对较高。本研究回顾性分析了腹腔镜右半结肠癌根治术PGS的发生率及相关危险因素，结果显示，年龄、焦虑评分、围手术期血糖水平及幽门下淋巴结的清扫与PGS 发生相关。研究显示，腹腔镜胃癌根治术与开放手术相比，术后PGS 的发生率无统计学差异，说明腹腔镜手术及气腹等因素与胃功能紊乱无直接相关［6］。对于高龄患者，其身体机能及组织器官储备功能降低，组织脆性增加，血管硬化易出血，消化系统运动能力减弱，心肺功能不全致术后活动量减少，加之老年人对手术创伤应激能力降低，术后胃肠功能紊乱更易发生［1，6］。在应激状态下，围手术期禁食可引起术后胰岛素抵抗，降低胰岛素对术后血糖的调节能力，血糖升高尤其是高于15 mmol/L 可抑制胃动素的分泌和释放，导致自主神经传导功能下降，破坏正常的慢波活动，增加胃底顺应性，降低胃内压力，最终延迟或抑制胃排空［7］。相对于糖尿病本身疾病来说，围手术期控制血糖在正常范围有利于减少术后PGS 的发生。

研究表明，心理问题是PGS 的发生和治疗过程中的重要因素，而对于恶性肿瘤患者焦虑则是较常见的心理问题，预期手术的过度紧张、留置各种管道的不适、对治疗预后的不确定性及经济负担等均会加重患者的焦虑情绪，肠神经系统在情绪中起关键作用，有着“第二脑”的称号［8］。在围手术期，焦虑、失眠、神经质等可引起机体的应激反应，使植物神经系统功能紊乱，刺激交感神经，抑制胃肠道神经丛激活的神经元，还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接结合胃肠道平滑肌细胞膜上的α 受体和β 受体抑制胃肠道平滑肌的收缩，导致胃排空延迟［8-9］。综合心理干预可改善不良情绪，调动患者主观能动性，通过支持性的心理咨询、症状性的心理干预、音乐、按摩等措施促进内分泌调节功能恢复，减少PGS的发生，必要时可采用抗精神类药物，如苯二氮䓬、β-肾上腺素受体阻滞剂等［2，10］。

对于肝区癌或横结肠近端癌，其淋巴引流可通过Henle 干周围淋巴网引流至胃网膜右血管周围淋巴结，HOHENBERGER 等［11］研究发现，胃网膜右血管的转移率约4%。根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准，幽门下淋巴结属于非区域淋巴结，但多项回顾性研究显示，高度怀疑幽门下淋巴结转移时，积极清扫有助于提高患者远期生存率［12-13］。腹腔镜根治性扩大右半结肠切除术需在胃大弯血管弓内切除右半侧大网膜、清扫幽门下淋巴结并根部结扎离断胃网膜右血管，在此过程中必然会损伤胃周神经组织、干扰正常的肌电活动，结扎胃网膜右血管导致胃大弯血液回流受阻，加之术中对胃体的牵拉，造成胃大弯侧起搏点Cajal间质细胞信号转导功能下降、结构萎缩等引起节律失常，导致胃排空延迟［14-15］。目前，已有专家开展保留胃网膜右血管的幽门下淋巴结清扫，但是否会增加No.206整块清扫的难度及减少对胃功能的干扰尚需更多数据支持。另外，右半结肠手术不可避免地改变了原有解剖，造成胃肠激素平衡紊乱，结肠与胃之间是否存在某种程度的反馈调节，还需要进一步研究。

综上所述，对于拟行右半结肠切除术的患者，术前应充分评估患者的一般情况、合并症，及时纠正或减轻诱发PGS的临床危险因素，详细制定手术方案，对于升结肠癌常规行根治性右半结肠切除术，对于肝区或横结肠近端T1、T2期较小的肿瘤，避免行根治性扩大右半结肠切除术可降低血管副损伤和术后PGS 的风险，对于T3、T4期较大肿瘤是否需常规清扫幽门下淋巴结尚需更深入研究证实。目前，术前CT对淋巴结的评估价值有限，相比病理N 分期其敏感性及特异性较低［16］，有一定的漏诊及误诊，如若结合纳米碳和吲哚菁绿示踪可能会更好地指引幽门下淋巴结的清扫与否，从而达到更精准治疗。增加团队配合默契及熟练度，术中减少胃的牵拉和刺激，对于预防和减少术后PGS 发生有一定作用。另外，术后PGS 导致患者术后的进食和营养障碍，对于需要术后辅助化疗的患者，PGS会导致术后化疗的延后，而术后化疗的推迟会影响患者的预后。对于发生PGS的患者，其DFS 和OS 是否有明确的影响，尚需长期随访研究证实。