头痛患儿肺炎支原体感染的相关影响因素

王利莹，吕祖芳，胡淑莹，潘雨雨，李明磊，曹红梅

1 潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2 潍坊市人民医院小儿内科；3 济宁医学院附属医院儿科

肺炎支原体（MP）是引起儿童呼吸系统疾病的重要病原体之一，患儿全年均可发病，秋冬季节多发，偶而可引起大流行；MP 感染除引起呼吸系统疾病外，还可引起神经系统、血液系统、消化系统等多系统疾病［1］。近年来，对于MP感染致神经系统损害报道呈增加趋势，尤以头痛、抽搐、意识障碍等神经系统症状为首发时，MP 感染易被遗漏［2］。因此，研究头痛患儿MP 感染的相关影响因素，及时确定MP感染的诊断并及时治疗可避免MP 感染患儿严重中枢神经系统损害的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2021 年6 月潍坊市人民医院小儿内科住院以头痛为主诉的患儿151 例，男76 例、女75 例，年龄（7.23 ± 2.26）岁；出现头痛症状至入院病程1～60（7.04±16.19）d。纳入标准：①本次入院以头痛为主诉；②年龄4～12岁，意识清晰，能描述头痛部位；③临床资料记录完整。排除标准：①颅内占位、出血、血管畸形等脑结构发育异常者；②具有明确头痛家族史者；③机体存在常见病毒、细菌感染明确者；④脑功能发育异常及意识不清者。151 例患儿中，头痛发生部位分别为额部76例，顶部13例，颞部49例，枕部13例；伴有发热89例，呼吸道症状63例，神经系统阳性体征25例（主要表现为病理征阳性）。患儿家属均知情同意并签署同意书。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 血常规、血生化指标检测 患儿入院后48 h内取空腹静脉血1 mL，放置于EDTA. K2 真空采血管中，应用自动化血液分析检测白细胞（WBC）、血小板（PLT）计数及C 反应蛋白（CRP）水平。取空腹静脉血2 mL 于血凝管中，离心留取上层血浆，依据凝固法原理，并应用干式荧光免疫分析仪检测血浆凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）。取空腹静脉血4 mL于离胶促凝剂管中，静置后离心、分离出血清，应用生化分析仪检测肝肾功能及心肌酶谱。丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞40 IU/L为肝功异常，肌酐（Cr）＞110µmol/L 为肾功异常，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞20 U/L 为心肌酶谱异常。应用荧光免疫分析仪检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S-100β）水平。

1.2.2 脑部相关检查 所有患儿行脑电图、颅脑磁共振检查、经颅多普勒检查，部分患儿行脑脊液化验。脑电图检查按国际标准10-20 系统法安装头皮电极，采用单双极导联描记；检查过程中伴随睁闭眼、过度换气、闪光刺激及睡眠四项诱发试验，结果中出现背景节律为弥漫性或局灶性高幅慢波、波幅降低、痫样放电（尖波、棘波、尖慢波、棘慢波等）等。颅脑磁共振采用德国西门子Magnetom Avanto 1.5T高强磁共振扫描仪，对大脑半球、内囊、基底神经节、间脑、脑干、小脑进行检查，结果出现异常信号为颅脑磁共振检查异常。采用德国EME公司的Companion Ⅲ型经颅多普勒仪对脑底动脉主干血流进行检测，当频谱形态、血流方向、血流速度、搏动指数、阻力指数及声频信号出现异常时为经颅多普勒异常。脑脊液化验主要为常规检查（颜色、透明度、细胞数）、生化检查（蛋白质、糖及氯化物）及病原学检查（单纯疱疹病毒抗体IgM，DNA、巨细胞病毒抗体IgM，DNA、EB 病毒抗体IgM，DNA、EV-71 抗体IgM，MP 抗体IgM、IgG，结核分枝杆菌DNA 检测、一般细菌及真菌培养），当脑脊液常规、生化及病原学检测一项出现异常时为脑脊液检查异常。

1.2.3 MP-IgM 抗体检测 患儿入院后48 h内取空腹静脉血2 mL，将其放于分离胶促凝剂管中，静置6 h 内。3 000 r/min 离心20 min，离心半径150 mm，分离取出血清，采用酶联免疫吸附法行MP-IgM抗体定量检测，MP-IgM抗体定量≥1.1 COI为MP感染阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料符合正态分布以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析MP感染儿童并发头痛的相关影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 头痛患儿各类检查总体情况 151 例患儿，EEG 异常89 例，主要表现为慢波、棘波、棘慢波等。经颅多普勒异常17 例，表现为血管紧张度升高、血流速增高，主要累及大脑中动脉、前动脉以及椎基底动脉。MR 异常7例，主要表现为脑组织点状及片状异常信号，累及顶叶皮质区1 例、枕叶1 例、额叶2例、颞叶1 例、双侧半卵圆中心区及侧脑室旁异常1例、异常静脉窦血栓1例。心肌酶谱异常25例，肝功异常1 例。43 例经家长同意行脑脊液化验，异常12例，其中细胞数异常为8例，脑脊液蛋白定量轻度增高2 例，脑脊液压力增高2 例。MP-IgM 抗体检测阳性96 例（MP 感染率为63.57%）、MP-IgM 抗体检测阴性55例，并由此分为MP感染组、MP非感染组。

2.2 MP 感染组与MP 非感染组的临床特点比较 两组不同头痛部位构成、发热发生率、神经系统阳性体征发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。MP非感染组年龄（6.25±1.83）岁，MP感染组年龄（7.78 ± 2.30）岁。两组年龄、性别构成、呕吐发生率、呼吸系统症状发生率差异均有统计学意义（P均＜0.05），MP 感染组患儿年龄大、女性多，呕吐发生率、呼吸系统症状发生率高。见表1。

表1 两组临床症状体征比较［例（%）］

2.3 MP 感染组与MP 非感染组血常规及生化指标变化 两组血液NSE、S-100β、PT、WBC、CRP 比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组血液APTT、PLT 比较差异有统计学意义（P均＜0.05），MP 感染组患儿APTT缩短、PLT计数减少。见表2。

表2 两组血常规及生化指标比较（-x±s）

2.4 MP 感染组与MP 非感染组脑电图、颅脑磁共振异常情况 MP 感染组与MP 非感染组脑电图异常发生率分别为67.7%（65/96）、43.6%（24/55），MP 感染组脑电图异常发生率高于MP 非感染组（P＜0.05）；颅脑磁共振异常发生率分别为4.2%（4/96）、5.5%（3/55），两组颅脑磁共振异常发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 头痛患儿MP 感染的相关影响因素 以头痛患儿是否存在MP感染（赋值：是=1，否=2）为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、呕吐（赋值：有=1，无=2）、呼吸系统症状（赋值：有=1，无=2）、EEG 是否异常（赋值：是=1，否=2）、年龄（赋值：实测值）、APTT（赋值：实测值）、PLT（赋值：实测值）为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，年龄、PLT 计数减少、APTT 缩短、脑电图异常为头痛患儿MP 感染的相关危险因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 头痛患儿MP感染相关因素的Logistic回归分析

2.6 头痛患儿MP 感染的治疗及预后 MP 感染组给予静脉滴注阿奇霉素或红霉素治疗，伴有颅内压增高症状和体征者同时给予甘露醇、激素降颅压等。患儿住院（9.18±4.0）d，头痛症状完全消失出院。出院后对患儿随访半年，8 例患儿有反复头疼，无其他神经系统并发症发生。

3 讨论

MP 是介于细菌和病毒之间能独立生存的最小病原微生物，缺乏细胞壁，其顶端结构中黏附因子（P1表面蛋白和P30）是导致感染细胞受损甚至死亡的主要物质。MP另一种结构为脂蛋白，可促使炎症细胞释放促炎症因子，致使组织损伤。此外，MP 还可产生一种外毒素，称之为社区获得性呼吸窘迫综合征毒素，可异常激活免疫系统，进而对机体造成损伤［3-4］。MP 是呼吸系统感染的常见病原体之一，主要通过飞沫传播，在儿童中的感染率逐年升高，可达45%［5］。学龄期儿童MP 感染率较高，其中发病率最高为7～9 岁患儿，可能与此年龄段儿童在封闭或者半封闭环境中停留时间较长有关［6-8］。本研究选择年龄4～12 岁能描述头痛部位及时间的患儿为研究对象，MP 感染组年龄大于MP 非感染组，与上述提及MP 易感年龄一致。本研究还发现，MP 感染组女性患儿多于男性，但其相关机制尚未明确。MP感染还可导致中枢神经系统、血液系统、消化系统等多系统功能损害。患儿伴随有呼吸系统症状如咳嗽、咽痛时，临床易考虑到MP 感染；当以头痛、抽搐等神经系统异常为首发症状时，易与病毒性脑炎相混淆。因此，当患者出现病毒感染不能解释的情况，尤其是合并多系统损害时，应考虑到该病。本研究中，头痛患儿伴有MP 感染者达63.58%，提示头痛可能与MP 感染相关。MP 感染患儿多有呼吸系统症状，本研究MP 感染组伴有呼吸系统症状者达47.9%，高于MP 非感染组；但是，MP 感染组中未伴随呼吸系统症状者占52.1%，提示头痛患儿未伴随呼吸系统症状时，也可能伴随MP 感染，应引起重视。有学者认为，MP 与人体肺、脑、心等组织存在相同抗原，感染后产生相应抗体，对人体多种器官造成损伤［9］。本研究MP 感染组呕吐发生率高于MP 非感染组，MP感染患儿中心肌酶谱异常者25例，肝功异常者1例，证实MP感染存在多系统损害。

头痛是中枢神经系统（CNS）损害常见临床表现，MP感染可通过直接损害、免疫机制介导的损害、脑血管损害及神经毒素直接侵犯对CNS 造成损伤。NSE 为神经细胞中的糖酵解酶，特异性存在于神经元及神经内分泌细胞中；当神经系统受损时，其血清及脑脊液水平均可升高［10］。S-100β 为钙结合蛋白，主要存在于中枢神经系统星形细胞和少突神经胶质细胞中［11］，在中枢神经受损时血液水平也可有不同程度升高。在本研究中头痛患儿血液S-100β、NSE水平MP 感染组、MP 非感染组无统计学差异，提示头痛可能是CNS 损害的早期临床表现，此时血液S-100β、NSE尚未发生明显变化。MP感染并发CNS损害以脑炎及脑膜炎最为常见。有学者发现，细胞因子介导的损伤为其主要发病机制，约半数患者颅脑磁共振异常，接近80%的患儿脑电图异常，并且脑脊液中细胞增多（多为单核细胞）、蛋白质含量升高，与病毒性脑炎较难鉴别［12］。本研究中脑电图异常者MP 感染组高于MP 非感染组，其主要异常表现为慢波、棘波、棘慢波等，提示MP感染可引起脑细胞功能异常损害。颅脑磁共振检查有7例异常，表现额、颞等不同部位脑实质点状、点片状异常信号，显示MP感染可导致脑实质损害，异常发生率低于上述文献报道，可能与病程较短有关。MP感染组行脑脊液检查患儿43例，细胞数异常8例。因此，头痛患儿伴有呕吐、精神萎靡等症状，脑电图异常者，应完善MP抗体检测，从而确定MP感染诊断，以便进行早期干预。

APTT是反映外源性凝血途径的常见指标，本研究MP 感染组APTT 较MP 非感染组缩短，考虑炎症导致凝血系统激活有关。MP 感染后可通过直接作用损伤内皮细胞，释放炎性介质导致血管炎；间接作用则通过炎症反应激活补体致使全身高凝状态，从而形成血栓，导致血管栓塞［13］；而脑部血管炎、血管栓塞则可能成为头痛的诱因。MP 感染患者血液PLT 轻度减少，可能与其对骨髓巨核细胞的直接损害有关［14］；同时也可能与凝血系统激活消耗大量PLT 有关。孔敏等［15］报道1 例MP 感染并发脑梗死患儿，颅脑影像结果中显示脑血管病变，以大脑中动脉为主，患儿可出现认知障碍或者运动残疾。因此MP 感染患儿突然出现肢体运动障碍、抽搐、行为异常等神经系统表现时，应尽早完善血常规、颅脑磁共振等辅助检查，避免严重并发症的产生。

头痛患儿MP 感染的治疗主要针对其直接侵犯以及免疫损害。阿奇霉素等大环内酯类药物为MP感染的首选药物，脑脊液异常者给予甲泼尼龙等类固醇药物治疗，多数患儿可取得满意疗效［16］。若大剂量激素治疗无效时，也可以考虑血浆置换和静注免疫球蛋白疗法。若MP 感染CNS 症状轻并及时治疗，一般预后佳；若脑实质受到损害尤其累及脑干时可危及生命或可能留有后遗症，预后较差。