重症超声下膈肌定量参数检测在ICU机械通气患者撤机结局预测中的应用价值

刘 江 刘立江 杨华萍

1.江西省萍乡矿业集团有限责任公司总医院ICU，江西萍乡 337000；2.江西省萍乡矿业集团有限责任公司总医院超声科，江西萍乡 337000

机械通气指在呼吸机帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，使患者机体可度过相关基础性疾病所致的呼吸功能衰竭[1]。重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）患者多存在呼吸衰竭情况，需行机械通气，但一些患者在撤离呼吸机时难以从支持呼吸状态转变为自主呼吸，因此，存在撤机时危及患者生命的风险[2-3]。已有研究表明[4]，常用撤机参数具一定预测撤机结局的效能，但预测效果不理想，不能确定准确的撤呼吸机时间。赵浩天等[5]研究结果显示，撤呼吸机结局与患者通气使膈肌功能状态具相关性，若膈肌功能不良将增加撤机失败风险。因此，本研究将探讨重症超声下膈肌定量参数检测在ICU机械通气患者撤机结局预测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月至2020年5月萍乡矿业集团有限责任公司总医院接收的82 例ICU机械通气患者的临床资料，依据撤呼吸机结果分为撤机成功组（n=63）与撤机失败组（n=19）。其中，男56 例，女26例；年龄18～86 岁，平均（67.21±5.43）岁。一般资料比较见表1。纳入标准：①入选患者均满足撤呼吸机标准[6]；②均于ICU 行经口气管插管机械通气，且通气在1 d以上；③均测定同侧膈肌定量参数。排除标准：①气胸与腹腔高压；②患严重胰腺炎或脊髓损伤；③胸腔具大量积液；④妊娠期孕妇；⑤伴神经性肌肉病。本究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

应用索诺声M-Turbo 超声诊断系统及GEDASH4000病人心电监护仪，在患者病情好转或相关临床症状消失后行撤呼吸机筛查。取仰卧位，超声探头频率3.5 MHz，以M 模式将膈肌移动范围标定，测定膈肌活动度（diaphragm excursion，DE），探头频率13 MHz，于腋前与腋中线之间第8 与第9 肋骨间，据胸腹膜定位膈肌，以M 模式测定呼吸末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee）与吸气末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei），测定时间控制在一个呼吸周期，计算膈肌增厚率（diaphragm thickening fraction，DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee，所有测量均行三次取均值。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录撤机成功组与撤机失败组一般资料，如性别、年龄、疾病类型等。比较两组膈肌定量参数，并分析膈肌定量参数预测ICU机械通气患者撤机结局的效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s>）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，ROC曲线评估膈肌定量参数预测ICU机械通气患者撤机结局的价值，以P＜0.05 提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声检查膈肌定量参数的比较

撤机成功组DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤机失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者超声检查膈肌定量参数的比较（±s>）

表2 两组患者超声检查膈肌定量参数的比较（±s>）

注 DE：膈肌活动度；DTee：呼吸末膈肌厚度；DTei：呼气末膈肌厚度；DTF：膈肌增厚率

组别例数DE（mm）DTee（mm）DTei（mm）DTF撤机成功组撤机失败组t 值P 值63 19 18.58±3.03 14.62±3.21 4.926＜0.001 1.93±0.11 1.72±0.25 5.241＜0.001 2.78±0.32 2.30±0.44 5.231＜0.001 0.43±0.11 0.28±0.10 5.315＜0.001

2.2 膈肌定量参数预测ICU机械通气患者撤机结局的ROC 分析

将各膈肌定量参数设为自变量，撤机结局为因变量，纳入ROC 分析，结果显示，DE、DTee、DTei、DTF 预测撤机失败的AUC 分别为0.871、0.833、0.805、0.883，联合检测预测撤机结局的AUC 为0.979，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1、表3）。

表3 膈肌定量参数预测ICU机械通气患者撤机结局的ROC 分析

图1 膈肌定量参数预测ICU机械通气患者撤机结局的ROC 曲线

3 讨论

ICU机械通气患者如何在适合的时间进行撤机，一直是临床医师关注的重要问题，近年来预测撤机结局的方式多样，但多数为有创检查，且预测效果不理想[7-8]。有关研究显示[9]，ICU机械通气患者由于通气时间较长，通常会造成膈肌功能异常，提示膈肌相关参数与撤机时机具一定相关性。超声为无创监测方式，其在膈肌监测方面具良好效用，因此本研究采用超声检测ICU机械通气患者的膈肌定量参数，探究参数对撤呼吸机结局的预测效果[10]。

本研究结果显示，撤机成功组DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤机失败组，比较有差异统计学意义（P＜0.05），且ROC 分析显示，DE、DTee、DTei、DTF 预测撤机失败的AUC 分别为0.871、0.833、0.805、0.883，膈肌参数联合预测撤机结局的AUC 为0.979，差异统计学意义（P＜0.05），这与刘丽霞等[11]研究结果相似，提示膈肌定量参数对撤机结果具良好预测价值，可为撤呼吸机时机提供参考。林宁等[12]研究显示，ICU机械通气患者，检测DE 值在撤呼吸机失败中的平均值约为9.8 mm，本研究测定值高于该研究，分析其原因，可能与ICU 患者基础疾病种类与病情严重程度不同相关[13]。既往研究表明[14]，DTee、DTei 及DTF 预测撤机结局效果良好，且上述指标可膈肌功能状态，其中DTF为重要的评估膈肌功能的指标。另有研究表明[15-17]，DTF 值在0.3 及以上具较高评估撤出呼吸机准确度、敏感度及特异度，本研究中撤机失败组DTF 值均在0.3 以下，提示DTF 值可为评估撤呼吸机结局的重要指标。本研究入选研究对象较少，应将样本容量扩大，更加深入地探究评估撤机结局的最佳膈肌定量参数值。

综上所述，重症超声下膈肌定量参数预测撤机结局效能显著，可作为评估撤机结局的重要指标。