经皮气管切开与传统气管切开在重症患者中的应用

严银宗

广东省云浮市人民医院神经内科，广东云浮 527300

气管切开术是目前临床上用于各类存在喉源性呼吸困难、呼吸功能异常或下呼吸道由于分泌物堵塞后所致呼吸困难患者的常见术式，此术式是经患者颈部切开气管，将金属或硅胶气管置入后对患者进行呼吸支持治疗的重要手段，也是用于各类危重症患者实施人工通气前的重要环节[1]。既往对患者实施气管切开时多采用局部麻醉，但随着近年来医疗卫生事业的不断发展，为充分保证医疗安全，现阶段的气管切开更多是在全麻基础上实施[2]。气管切开适用于各类喉部或下呼吸道由于分泌物潴留引起堵塞的患者，目前也被广泛用于重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者的抢救工作中[3]。传统的气管切开术操作步骤较为复杂，该术式要求操作者需有很强的临床实践能力，且传统的气管切开对患者造成的创伤较大，由于场地、体位等因素限制导致该术式无法发挥其应有的治疗、抢救效果[4]。随着医疗技术的不断发展，临床上的气管切开术不再仅仅局限于传统操作，目前临床常见的气管切开术主要有传统气管切开术、经皮气管切开术、环甲膜切开术、微创气管切开术等四种[5]。不同术式间均存在各自的优缺点，本研究主要对传统气管切开和经皮气管切开两种术式的应用效果进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年8月广东省云浮市人民医院接受气管切开治疗的60 例重症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组30 例。对照组中，男19 例（63.33%），女11例（36.67%）；年龄19～71 岁，平均（45.33±5.67）岁；脑出血10 例（33.33%），脑梗死球麻痹7 例（23.33%），重症肺炎6 例（20.00%），重型颅脑外伤7 例（23.33%）。治疗组中，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%）；年龄20～70 岁，平均（45.29±5.71）岁；脑出血11例（36.67%），脑梗死球麻痹4 例（13.33%），重症肺炎6 例（20.00%），重型颅脑外伤9 例（30.00%），两组患者的年龄、性别、原发病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①伴有不同程度呼吸困难或呼吸衰竭表现；②存在明显吞咽困难表现；③咳痰无力且伴有严重肺部感染、肺不张症状；④慢性阻塞性肺疾病或其他原因所致的呼吸衰竭且需长期接受人工通气治疗；⑤不符合气管插管指征或耐受性差或不能顺利排出支气管内分泌物。排除标准：①存在明显出血倾向或伴有凝血功能障碍者；②曾遭遇突发事件或意外所致呼吸衰竭者；③年龄＜18 岁；④实施穿刺处存在感染症状或其他免疫性疾病者；⑤存在呼吸暂停急需抢救者；⑥依从性较差无法配合者。本研究符合广东省云浮市人民医院医学伦理委员会要求，已获得批准（20210421）。所有患者及家属均知情同意，并自愿参与本研究。

1.2 方法

对照组实施传统气管切开治疗，具体如下。①行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，令患者保持仰卧状态并将其肩部垫高令头部后仰，固定好头部位置后常规进行消毒并实施全身镇静麻醉；②经颈部正中线出作手术切口，将骨舌骨肌与甲状肌分离后充分暴露峡部；③向上勾起峡部后寻找气管，于气管第二、第三环节处自下而上行直切；④使用小拉钩充分暴露气管，置入气管套管，接呼吸机，吸除多余分泌物，同时拔出经口气管插管；⑤经颈部系上套管带于术口及套管间置入纱布止血，同时固定套管。

治疗组实施经皮气管切开治疗，具体如下。①行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，令患者保持仰卧状态并将其肩部垫高令头部后仰，固定好头部位置后常规进行消毒并实施局部麻醉；②在纤维支气管镜辅助下，经患者颈部第二、第三软骨环之间做切口，切口只需切至皮肤表层；③将实施穿刺的套管针置入气管并拔出针芯，确认回抽有空气，置入导丝后观察患者是否有咳嗽反应；④沿导丝置入气管扩张钳，横向扩张气管，扩张颈前组织及气管壁，扩张至1.5～2.0 cm 为宜；⑤扩张气管后沿着导丝置入气管套管，在置管过程中需保证导丝始终置于气管内，固定好套管；⑥术毕将导丝撤出，同时拔出经口气管插管。

两组患者术后均结合其原发疾病实施对应治疗，过程中密切监测心率、血压、呼吸、体温等各项生命体征。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者在不同治疗方式下的术口直径、术中出血量、手术时间、拔管后术口愈合时间、并发症等围手术期各项指标，统计两组患者经不同方式治疗后的并发症总发生率及死亡率。

本研究中，两组患者术后相关并发症主要有皮下气肿、术后感染、气管塌陷、食管气管瘘、术口疤痕等，并发症总发生率=（皮下气肿+术口感染+气管塌陷+术口瘢痕+食管气管瘘）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s>）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期各项指标的比较

两组患者的术口直径、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术中出血量少于对照组，拔管后术后愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s>）

表1 两组患者围手术期各项指标的比较（±s>）

组别例数术口直径（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）术口愈合时间（d）治疗组对照组t 值P 值30 30 2.43±0.75 2.51±0.33 0.756 0.451 15.47±5.25 16.82±5.13 1.425 0.157 15.36±5.83 36.47±5.14 21.039＜0.001 4.15±0.77 7.91±0.86 25.231＜0.001

2.2 两组患者相关并发症总发生率及死亡率的比较

治疗组术后相关并发症总发生率低于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者相关并发症总发生率及死亡率的比较[n（%）]

3 讨论

气管切开是目前临床上用于各科重症患者的常用治疗方法，重症患者由于需要长时间接受气管插管治疗，其气管黏膜在套囊及导管的长期压迫极易受损，进而导致其出现气管食管口瘘等并发症，对保证患者治疗效果、改善其预后均有着严重不良影响[6]。气管切开术则可有效避免重症患者在接受气管插管治疗期间发生上述并发症，传统的气管切开术操作复杂，若术中操作不当极易导致患者术后出现气胸、皮下气肿、感染、呼吸骤停等严重并发症，对患者的预后有着严重不良影响[7]。气管切开是危重症医学的重要抢救手段，随着经皮气管切开技术的不断完善，该治疗手段带来的并发症及危险性得到显著改善，在危重症医学科已得到广泛认可[8]。经皮气管切开术中所应用的扩张器尖端带孔，可在固定直径下经扩张器顺利实现器官扩张，其操作简便，无需另外进行气管牵引，一般内科医生经统一培训后即可独立完成手术，其术中出血量少，可显著降低患者发生感染的风险，进而提升其手术安全系数[9]。

本研究结果显示，两组患者的手术切口直径、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见两种术式操作起来均较为简便，其所需手术操作口较小，均可一定程度上减小对患者气管、食管造成的损害[10]。但治疗组患者在经皮气管切开术的治疗后，其术中出血量少于实施传统气管切开治疗的对照组，术后创口愈合时间也短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因在于，经皮气管切开可通过患者皮肤浅表组织实施气管切开，不会对其深层组织造成伤害，因此患者术中并不会存在大量出血，在经皮气管切开术下，患者术后恢复更快[11]。本研究结果显示，治疗组患者术后相关并发症的发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相较于传统气管切开，经皮气管切开对降低术中对患者机体造成的伤害、促进患者恢复并改善其预后均有着积极作用[12]。李海艳等[13]研究显示，经皮扩张气管切开术对于需行气管切开术的困难气道患者是一种安全、快速、微创的手术方法，该术式可作为临床首选治疗方案。经皮气管切开术具有创伤小、术后恢复快等显著优势[14-15]，本研究通过对两组患者实施不同气管切开术治疗的效果进行比较后得出，经皮气管切开的有效性及安全性均较高，与胡均贤等[16]研究结果基本一致。

综上所述，相较于传统气管切开术而言，采用经皮气管切开术可有效减少患者术中出血量，经皮气管切开术可实现拔管后术口快速愈合，且在此术式下患者不易出现相关性并发症，其死亡率更低，预后情况更佳，经皮气管切开具有更高临床应用价值。