经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺偶发瘤的效果

李 峰

广州医科大学附属第二医院泌尿外科，广东广州 511447

肾上腺是人体重要的内分泌器官，其位置和人体的肾脏有着密切的关系，因此，肾上腺也属于人体的泌尿系统范畴之中[2]。肾上腺生长在人体腹膜后，左右各一，其下方个肾脏的内上侧紧密相连，可以起到调节人体的蛋白质代谢、维持人体的水盐平衡、影响人体的性激素分泌、维持人体的新陈代谢等作用。肾上腺偶发瘤是一种通过体检或者其他方式偶然发现的肿瘤，手术是的首选方式，但常规手术存在着创口大、失血量多等弊端，随着我国医学技术取得突破性进展，腹腔镜因其不开腹，对患者具有创伤小、恢复快的优点受到患者青睐。本研究探讨腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗肾上腺偶发瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2021年1月广州医科大学附属第二医院收治的60 例肾上腺偶发瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究1 组与研究2 组，每组各30 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。纳入标准：①病历资料完整，中途未退出者；②所有患者术前均行增强CT 或MRI 检查，术后病理确诊；③自愿作为受试者对象，承诺完成全部研究。排除标准：①合并心脑血管疾病或其他脏器疾病等手术禁忌证者；②近期急性、慢性感染者；③精神、意识及认知障碍者；④合并其他肿瘤者；⑤因向心性肥胖、阵发性、恶性高血压或低血钾就诊检查的患者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s>）

表1 两组患者一般资料的比较（±s>）

组别男/女（例）年龄（岁）肿瘤直径（cm）体重指数（kg/m2）无功能腺瘤/髓质脂肪瘤/嗜铬细胞瘤/肾上腺囊肿（例）研究1 组研究2 组χ2/t 值P 值17/13 12/18 1.669 0.197 58.28±5.51 58.36±5.43 0.057 0.955 4.24±0.48 4.22±0.45 0.166 0.868 23.75±1.69 23.84±1.76 0.202 0.841 15/9/4/2 14/11/4/1 0.568 0.904

1.2 方法

研究1 组患者给予经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术，对患者进行全麻，患者健康的一侧卧位。先使用三点置Trocar 的方法在患者的腋后线12 肋下缘大约0.5 cm 处切开皮肤大约2 cm，对患者的肌肉层使用长弯钳和食指的钝性把腰背筋膜放到后腹膜的间隙之内，游离后腹腔，使用手指作为引导在腋中线骼嵴上2 cm，在腋前线肋下缘穿入10 mm、5 mm 的Trocar。腋后线通道处放置10 mm 的Trocar，缝合皮肤。在这三点之内相应的腔内都放置操作用的器械以及监视镜。之后在里面充入15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压强的二氧化碳气体。先打开患者肾周筋膜，顺着肾周脂肪和肾表面的钝性到达肾上极的内侧游离脂肪，找到肾上腺以及肿瘤。再通过肿瘤表面进行钝性游离肿瘤，取出后放到标准袋内。取出腹腔镜器械和套管针，在腹膜后留下一根厚硅胶管引流。

研究2 组患者给予经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，在患者成功麻醉之后，取健侧卧位45 度，上腹部垫高，手术区消毒，并用无菌巾覆盖，在脐上正中切口处逐层切开皮肤、皮下、白线和腹膜，插入10 mm 套管针，切口闭合，固定，气腹形成。将窥镜置入，在左髂前上嵴上方插入10 mm 套管针，腋前肋缘下方插入5 mm 套管针，沿套管针插入分离钳和剪刀，在结肠前切开外侧后腹膜，将结肠推开，打开Gerota 筋膜，游离于肾上腺周围，将肾上腺中央静脉夹紧并切断，彻底切除肿块和肾上腺组织，取出。术区止血完毕，留一根厚硅胶管引流。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术指标、并发症及生活质量。①手术指标手术时间、术中出血量及术后住院时间。②两组患者随访半年，记录两组术后并发症（术后出血、术后感染、胸膜损伤）发生情况。③分别在术前、术后3 个月采用生活质量（quality of life，QOL）评分[4]评估患者的日常生活质量，包括疲乏、食欲、睡眠、疼痛、精神、日常生活，每项评分满分60 分，＜20 分为极差，20～50 分为一般，＞50 分为良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s>）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

研究1 组患者的手术时间、术后进食时间、术后下床活动时间、住院时间短于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究1 组患者的术中出血量少于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s>）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s>）

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）术后进食时间（h）术后下床活动时间（h）术后住院时间（d）研究1 组研究2 组t 值P 值30 30 58.27±5.63 116.55±13.57 21.728 0.001 31.14±6.36 92.77±8.28 27.676 0.001 33.14±3.27 37.59±3.05 5.451 0.001 37.08±3.37 41.56±4.65 4.273 0.001 5.67±0.54 11.29±1.61 18.127 0.001

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

研究1 组患者的并发症总发生率低于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较（例）

2.3 两组患者手术前后QOL评分的比较

两组患者术前的QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后的QOL 各项评分均高于术前，且研究1 组患者术后的QOL 各项评分均高于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后QOL评分的比较（分，±s>）

表4 两组患者手术前后QOL评分的比较（分，±s>）

组别例数疲乏术前术后t 值P 值食欲术前术后t 值P 值睡眠术前术后t 值P 值研究1 组30研究2 组30 t 值P 值32.58±4.10 32.75±4.23 0.158 0.875 50.36±1.02 45.78±2.69 8.720 0.001 23.050 14.237 0.001 0.001 35.21±3.82 35.41±3.96 0.199 0.843 48.50±1.26 43.09±2.18 11.768 0.001 18.097 9.306 0.001 0.001 33.67±3.62 33.80±3.51 0.141 0.888 51.47±0.86 46.77±1.25 16.967 0.001 26.203 19.066 0.001 0.001组别例数疼痛术前术后t 值P 值精神术前术后t 值P 值日常生活术前术后t 值P 值研究1 组 30研究2 组 30 t 值P 值30.46±3.59 30.51±3.62 0.054 0.957 47.69±1.21 42.36±1.50 15.148 0.001 24.911 16.564 0.001 0.001 34.29±3.51 34.22±3.71 0.075 0.940 50.10±0.96 46.21±1.25 13.518 0.001 23.797 16.775 0.001 0.001 35.58±2.34 35.70±2.15 0.207 0.837 52.03±0.67 48.59±1.33 12.652 0.001 37.017 27.926 0.001 0.001

3 讨论

临床泌尿外科疾病中，肾上腺肿瘤属于常见疾病，既往临床在治疗该疾病患者时，主要采取传统的开放性肾上腺肿瘤切除术，该术大多采用腹膜后入路，主要通过切除病灶、清扫淋巴结以达到治疗的目的，但该术式对患者存在较大创伤、瘢痕明显，且术后机体康复时间较长[5-6]。

腹腔镜腔镜的应用，能够显著减轻对机体造成的创伤，缩短手术时间、减少出血，同时提升手术操作的精确度，在避免对病灶周围神经、血管的损伤等方面均有着显著优势，还能降低围手术期并发症风险，促进患者术后的快速康复[7-8]。该种手术方式分为两种手术入路方式，即经腹腔途径及经腹膜后途径，前者建立气腹简单，且腹腔空间大，能清晰显示内脏标识，立体感强，术野清晰，出现并发症易于处理，但该种手术切口多，术中操作复杂，对腹腔脏器造成一定影响。后者对腹腔脏器影响小，有利于术后肠蠕动，但其建立腔隙困难，操作空间有限[9-10]。手术途径的选择需要根据患者病灶位置、大小及与其相邻器官的情况，针对病灶体积小的患者，选择两种入路都可达到满意效果，但针对病灶体积大的患者，经腹腔途径实施手术效果更佳，视野更开阔[11]。本研究结果显示，研究1 组患者的手术时间、术后进食时间、术后下床活动时间、住院时间短于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究1 组患者的术中出血量少于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相比于经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术对机体伤害更小，患者预后更佳。王臻帆等[12]经研究后发现，经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术与经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术比较，两者在并发症方面存在显著性差异。经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的优势在于视野清晰、解剖标志清楚、手术空间大、具备同时处理两侧病变的可能，其缺点在于会对腹腔其他脏器造成不同程度的干扰，术后恢复相对较慢，因此在临床手术中经常为了避免对腹腔脏器造成损伤，而减慢手术进程，这也是手术时间和失血量明显多于经后腹膜途径的关键原因。本研究结果显示，研究1 组患者的并发症总发生率低于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采取经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术治疗时，患者术中及术中发生率较低，安全性较高，是治疗肾上腺肿瘤疾病的有效治疗方法。本研究结果还显示，两组患者术前的QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后的QOL 各项评分均高于术前，研究1 组术后的QOL 各项评分均高于研究2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜肾上腺切除术对患者生活质量改善更为明显。与经腹肾上腺肿瘤切除术比较，经后腹膜途径很好地避免了对患者腹腔脏器的影响，手术入路更为直接，患者的康复也相应地有所提高[15-16]。在选择患者手术方法时，需结合其基础病情、肿瘤大小等方面来决定，随着单孔腹腔镜技术的不断发展，在有效降低患者创伤、增强美观性的同时，也为患者与医师提供了更多选择。

综上所述，对肾上腺偶发瘤采取经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术治疗后，可显著减少手术时间及出血量，缩短住院时间，且并发症少，安全性高，术后生活质量改善明显，此方法可广泛应用于临床。