酮咯酸氨丁三醇辅助罗哌卡因臂丛神经阻滞在儿童桡尺骨手术中的应用效果

赖建鸿 龙 燕 曾凡英

1.江西省赣州市中医院麻醉科，江西赣州 341000；2.江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州 341000

尺桡骨骨折是上肢骨创伤性疾病中最常见的一种，常因外界直接、间接或扭转性暴力性损伤引起的骨折损伤[1]。小儿由于贪玩、防护意识弱等原因，在日常活动中易出现尺桡骨骨折，进而影响患儿的正常生活状态及骨骼发育。目前对于小儿桡尺骨骨折的治疗以手术复位固定治疗为主，而在手术过程中的麻醉方式选择中，由于是小儿患者，为了减少对患儿身体各项机能的影响，尽量避免采用全身静脉麻醉治疗[2]。臂丛神经阻滞麻醉是适用于手臂上的短小手术的一种局部麻醉方案，是将麻醉药物注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法，对于上肢手术患者有良好的麻醉效果，且具有良好的安全性[3-4]。但随着临床应用的增多，发现单纯以罗哌卡因为局麻药的臂丛神经阻滞麻醉，存在着持续时间短、镇痛效果消散快速，患者在术后易出现剧烈的疼痛感，影响手术效果及预后康复效果。因此，在患者臂丛神经阻滞麻醉过程中应给予相应的辅助药物干预，以进一步提高患者的麻醉镇痛效果[5]。酮咯酸氨丁三醇是一种新型的非甾体抗炎药，具有较强的解热镇痛效果，既往在各种麻醉辅助用药中效果良好[6]。因此，本研究中对儿童尺桡骨术臂丛神经阻滞麻醉中加入酮咯酸氨丁三醇，综合评估其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2021年6月赣州市中医院收治的106 例桡尺骨折患儿为研究对象，采用随机抽签法分为观察组（53 例）与对照组（53 例）。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经赣州市中医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患儿经CT、X 线片诊断确诊为桡尺骨骨折；②年龄3～12 岁；③患儿均采用桡尺骨骨折复位固定术治疗，具有相应的手术治疗指征；④患儿采取臂丛神经阻滞麻醉；⑤患者对罗哌卡因、酮咯酸氨丁三醇等无禁忌证或过敏反应；⑥患儿家属均对本研究知情同意。排除标准：①陈旧性骨折患儿；②有手术禁忌证患儿；③基础数据、临床检测数据不完整的患儿；④合并全身炎症性疾病影响手术指标判断的患儿；⑤术后出现严重并发症的转入其他科室治疗的患儿。

1.2 方法

两组患儿均进行桡尺骨折复位固定术，患者入室常规吸氧，监测自动化无创性测压（non-invasive blood pressure，NIBP）、心电图、血氧饱和度（oxygen saturation of blood，SpO2），开放静脉通路，输注复方氯化钠注射液（华仁日照药业，国药准字H20023800，生产批号：20180101A，规格：500 ml）10 ml/（kg·h）。两组患儿均行臂丛神经阻滞麻醉，包括锁骨上臂丛神经阻滞和下腋路臂丛神经阻滞，患儿取仰卧位，患儿双臂呈放松状态，头偏向于神经阻滞对侧，并将神经阻滞侧肩部垫高，在超声引导下定位患儿的臂丛神经，确定臂丛神经位置后在此分叉处固定探头，采用In-plane 技术，神经丛刺激针在其探头上缘中点约1 cm 进针直达到目标神经附近回吸无血后注射局麻药物，进针时采用平面内，由外向内进针，并调整探头方向和进针角度。

对照组注射药物为0.5%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞，国药准字H20060137，生产批号：181011，规格：10 ml∶100 mg）10 ml，观察组注射药物为0.5%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞，国药准字H20060137，生产批号：21096645，规格：10 ml∶100 mg）10 ml+酮咯酸氨丁三醇注射液（山东新时代药业，国药准字H20052634，生产批号：652278AP，规格：1 ml∶30 mg）1 ml。注射期间密切观察患儿的表现，如出现剧烈疼痛感、过电样感时应停止注射，稍微退针后反复抽吸血液后再注入药物。麻醉起效后，两组患儿均进行桡尺骨折复位固定术治疗，两组患儿的麻醉操作均由同一麻醉医生完成。

1.3 观察指标及评价标准

①血流动力学指标。于治疗前后记录比较两组患儿的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2，检测仪器为UMEC7 型多功能心电监护仪（深圳迈瑞医疗）。②术后镇痛效果。术后2、6、8、24 h 时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scoring method，VAS）对两组患儿的术后疼痛程度进行评估，评分量表由患儿的监护人填写，该量表得分范围0～10 分，0 分为无痛、10 分为难以忍受的疼痛，分值越高表明患儿的疼痛程度越剧烈[7]。③应激反应指标。于手术前24 h、手术后24 h 采集两组患儿的空腹静脉血，以Micro10R 型高速离心机（美国Thermo Fisher 公司）进行离心分离，5000 r/min，离心半径5 cm，离心10 min 后分离得到血清上清液样本，采用酶联免疫吸附试验法检测血清中C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平值，检测仪器为SuPerMax 3000AL型多功能酶标仪（上海闪谱生物科技有限公司），采用放射免疫发光法检测皮质醇（cortisol，Cor）含量，检测仪器为FIA-T01 型放射免疫荧光分析仪（广州天宝松原生物科技开发有限公司），采用高效液相色谱法检测血清中去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）含量，检测仪器为1260 型高效液相色谱仪（美国安捷伦公司），相关检测试剂盒、实验材料均购置于上海阿拉丁试剂有限公司。④生活质量评分。于患儿术前开始前1 d 及出院当天对患儿的生活质量进行评估比较，评分量表由患儿的监护人填写，以世界卫生组织生活质量评价简表进行评估，该量表包括生理健康、心理健康、日常活动、社交功能，每项得分均为100 分，分值高低与生活质量成正比[8]。⑤治疗安全性。统计比较两组患儿治疗期间不良反应包括恶心呕吐、头晕、腹泻、呼吸抑制等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s>）表示，两组间及组内两两比较采用t检验，组内多时间点整体比较采用方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术前后血流动力学指标的比较

观察组患儿手术前后的血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组术后的MAP、HR、SpO2低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的MAP、HR、SpO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿手术前后血流动力学指标的比较（±s>）

表2 两组患儿手术前后血流动力学指标的比较（±s>）

注 与同组治疗前比较，aP＜0.05；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

组别例数MAP（mmHg）术前术后HR（次/min）术前术后SpO2（%）术前术后观察组对照组t 值P 值53 53 101.23±9.78 100.42±9.56 0.431 0.667 98.78±9.23 89.12±10.26a 5.096＜0.001 83.81±8.36 82.39±8.43 0.871 0.386 81.96±10.22 72.38±9.26a 5.057＜0.001 97.43±2.01 96.69±2.74 1.586 0.116 96.89±2.97 93.46±3.04a 5.875＜0.001

2.2 两组患儿术后不同时间点镇痛效果的比较

两组患儿组内术后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后2、6、12、24 h 的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后6、12、24 h 的VAS评分均低于术后2 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿术后不同时间点镇痛效果的比较（分，±s>）

表3 两组患儿术后不同时间点镇痛效果的比较（分，±s>）

注 与本组术后2 h 比较，aP＜0.05

组别例数术后2 h术后6 h术后12 h术后24 hF 值P 值观察组对照组t 值P 值53 53 6.73±1.45 7.45±1.39 2.610 0.010 4.38±1.01a 5.29±1.08a 4.480＜0.001 2.41±0.68a 3.18±0.72a 5.660＜0.001 0.86±0.21a 1.21±0.34a 6.376＜0.001 23.287 16.371＜0.001＜0.001

2.3 两组患儿手术前后应激反应指标水平的比较

术前两组患儿的应激反应指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿术后24 h 的CRP、Cor、NE水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿术后24 h 的CRP、Cor、NE 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患儿手术前后应激反应指标水平的比较（±s>）

表4 两组患儿手术前后应激反应指标水平的比较（±s>）

注 与同组术前比较，aP＜0.05；CRP：C 反应蛋白；Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素

组别例数CRP（mg/L）术前术后24 h Cor（μg/L）术前术后24 h NE（ng/L）术前术后24 h观察组对照组t 值P 值53 53 18.78±3.11 19.67±3.97 1.285 0.202 35.23±5.24a 41.02±5.89a 5.347＜0.001 45.78±6.19 46.25±6.20 0.391 0.697 72.48±8.22a 78.02±8.90a 3.329 0.001 31.27±3.98 31.98±4.03 0.913 0.364 61.34±6.54a 67.07±7.01a 4.351＜0.001

2.4 两组患儿术前及出院时生活质量评分的比较

术前两组患儿的生活质量各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患儿的生活质量各项评分高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患儿术前及出院时生活质量评分的比较（分，±s>）

表5 两组患儿术前及出院时生活质量评分的比较（分，±s>）

注 与同组术前比较，aP＜0.05

组别例数生理健康术前出院时心理健康术前出院时日常活动术前出院时社交功能术前出院时观察组对照组t 值P 值53 53 58.78±6.11 60.02±6.28 1.030 0.305 85.23±8.21a 78.67±7.92a 4.187＜0.001 61.32±6.38 60.41±6.45 0.730 0.467 82.12±8.19a 76.42±8.07a 3.609＜0.001 59.27±6.23 60.48±6.28 0.996 0.322 81.74±8.20a 75.51±8.11a 3.933＜0.001 60.33±5.87 59.48±5.90 0.746 0.459 83.54±8.31a 78.02±8.14a 3.455 0.001

2.5 两组患儿不良反应总发生率的比较

观察组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患儿不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

对于有骨折处移位的桡尺骨折患儿，进行复位固定术治疗是最有效的方案[9]。而在尺桡骨手术麻醉方式的选择中，全身静脉麻醉由于副作用大及对患儿生长发育的潜在风险，常不作为首选的麻醉方式。而臂丛神经阻滞麻醉则是一种有效的局部麻醉方案，在超声引导下定位于患儿的臂丛神经处，以穿刺的方法在神经丛处注入局麻药物，阻断患儿的臂丛神经的痛觉信号传导，进而发挥有效的麻醉效果[10-11]。罗哌卡因具有较强的麻醉和镇痛作用，且毒副作用较低，是临床常用的神经阻滞麻醉药物，臂丛神经阻滞麻醉的应用在超声引导下实现可视化麻醉操作，操作简便且安全性可行[12-13]。在临床应用过程中，单纯的罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉也存在一定的不足之处，突出表现在持续时间短、镇痛效果消散快速，患儿在术后易出现剧烈的疼痛感，影响患儿术后的康复效果[14]。

酮咯酸氨丁三醇是一种新型的非甾体抗炎药，具有较强的解热镇痛效果，既往在各种麻醉辅助用药中效果良好[15]。本研究结果显示，观察组术后2、6、12、24 h 的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能够进一步提高患儿的术后镇痛效果。这是因为酮咯酸氨丁三醇作为非甾体抗炎药，通过阻断机体的环氧化酶，进而使得机体疼痛介质前列腺素的合成大大减少，进而降低了机体对伤害性刺激的敏感性[16]。另外，酮咯酸氨丁三醇还可阻断机体的环氧化酶-2 的合成，减少血栓素的表达，抑制血管舒张过程，使得患儿的血管收缩状态占据优势，随之局麻药的吸收减慢，延长了局麻药的作用时间，使得患儿在术后镇痛作用时间持续更长[17]。因此，酮咯酸氨丁三醇的辅助应用能够发挥更好的镇痛效果。在血流动力学指标比较中，观察组治疗后MAP、HR、SpO2均高于对照组（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇的应用能够稳定患儿的血流状态，有助于手术的顺利进行，这是因为酮咯酸氨丁三醇能够提高患儿术中的镇痛镇静效果，减少术中的痛觉刺激引起患儿血压、心率的波动，使患儿更为平静的接受手术治疗[18]。在术后应激指标比较中，观察组患儿术后24 h 的应激指标CRP、Cor、NE 水平均低于对照组（P＜0.05），表明酮咯酸氨丁三醇能够进一步降低机体的应激反应，得益于酮咯酸氨丁三醇良好的抗炎作用，可干扰炎症和痛觉因子的合成释放，降低机体的炎性水平，进而有效抑制应激反应水平[19-20]。在术后生活质量比较中，术后两组患儿的生活质量各项评分高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。酮咯酸氨丁三醇的应用能够提高患儿术后的镇痛效果，减轻患儿术后的疼痛感，有助于患儿的术后康复进程，进而使得患儿术后出院时间的生活质量有明显的提高。在不良反应发生率比较中，观察组不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05），酮咯酸氨丁三醇可以对抗罗哌卡因单用时引起的恶心呕吐、头晕、腹泻、呼吸抑制等不良反应，进而治疗安全性更好。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇辅助罗哌卡因臂丛神经阻滞在儿童桡尺骨手术中的应用效果良好，能够维持患儿血压、心率、血氧饱和度的稳定状态，降低患儿的术后疼痛感，改善应激反应状态，提高患儿生活质量，治疗安全性良好，可临床推荐。