王孟英运用竹茹治疗温病的规律

柳志成，周燕萍，余霖

(湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

竹茹味甘性微寒，归肺、胃、心、胆经，有清热化痰、除烦止呕之功[1]。《长沙药解》[2]云：“竹茹甘寒之性，善扫瘀浊而除呕哕，清金敛肺，更其所长。”《医学衷中参西录》[3]云：“竹茹味淡，性微凉。善开胃郁，降胃中上逆之气使之下行。”清代温病学家王孟英喜用竹茹治疗温病，笔者通过对其温病医案用药进行初步统计，发现使用频率最高的为竹茹，频次为185次，占总方剂数的43%。本文以温病学理论作为指导，结合中药学相关理论，运用关联规则分析对王孟英医案中的温病医案进行数据挖掘，归纳王孟英在温病治疗中运用竹茹的规律，为研究王孟英学术思想和临床经验提供参考。

1 资料与方法

1.1数据来源及筛选 数据来源于中国中医药出版社出版的《王孟英医案》[4]及《王孟英医学全书》[5]。参照纳入与排除标准，筛选出符合要求的温病医案。纳入标准：医案符合《温病学》教材“十三五”第2版中诊断标准；温病名须在文献中或在著作目录下出现；医案真实可查，疗效确切；医案症状完整，药物组成完整；若仅有方剂名称而无组成者若该方剂能在其他中医文献查出药物确切组成亦可；复诊记录中药物加减的结果可作为新的方剂加入。排除标准：医案方剂中无完整的药物组成，或方剂无法在文献中查阅到；医案无症状或症状极少；医案中仅使用外用方剂。

1.2统计学方法 采用Excel(Office 2010)软件并建立数据库，运用SPSS Modeler18.0版软件对高频药物进行关联规则分析。

2 结果

共纳入王孟英温病医案279则，处方430首，高频药物(频数≥30)见表1。以最小支持度10%、最小置信度60%和最大前项数1以及最小支持度10%、最小置信度70%和最大前项数2对高频药物进行关联规则分析，所得药对配伍规则结果详见表2。根据药对关联规则，采用网络视图的方式展示药对关联规则，见图1。

表1 温病高频药物(频数≥30) Tab.1 High frequency drugs for febrile diseases(frequency ≥30)

由表2可见，在单味药中，竹茹与枇杷叶、旋覆花、瓜蒌的关系最为密切；在药对中，竹茹与天花粉-知母、黄连-半夏的关系最为密切。由图1可见，竹茹位于全图的最下端，与其他众多药物有密切的联系。其中实线较粗的有玄参、瓜蒌、白薇、石菖蒲、枇杷叶、旋覆花、半夏、黄芩和金银花。说明王孟英在运用竹茹治疗温病时，常与这些药物联用。

表2 高频药物关联规则 Tab.2 Association rules for high frequency drugs %

图1 药对组关联规则网络视图(实线越粗，表示支持度越高) Fig.1 Network view of drug pair group association rules(the thicker the solid line，the higher the level of support)

3 讨论

王孟英运用竹茹所治疗的温病病机多属“痰热互结”，多见于“湿温”“暑温夹湿”“伏暑”等湿热类温病。温热类温病，如风温、春温、暑温，若患者素体多痰多湿，导致热邪夹痰，表现出“身热面赤、心烦口渴、痞满纳呆、渴欲饮水而得水则呕、舌红苔黄腻、脉滑数”等症状时，或因痰热所致“呕吐”“烦躁”“气机不畅”等症，也多用之。痰热内结于胃腑，胃失和降，胃气上逆而作呕；痰热扰动心神，或痰热盘踞胸膈，胸中气机壅滞而烦躁；痰热为有形之邪，阻滞气机，经络不畅，诸证迭出。竹茹为“竹之脉络”，以竹之脉络而通人之脉络，故有通透经络、疏瀹气机之功。

3.1竹茹配枇杷叶、旋覆花、瓜蒌、石菖蒲 若痰热阻滞、肺胃不降，则用竹茹加枇杷叶、旋覆花、瓜蒌、石菖蒲以清热化痰，肃降气机。如患者①“寒热大作，茎缩不能小溲，气喘大汗，眩晕不支，脘下拒按，苔色黄腻，脉缓大而滑”，药后“大吐痰涎而喘汗平，茎舒溲畅而大解行，知饥而愈”；患者②“发热，左胁疼，咳嗽碍眠，痰出甚臭，渴饮谵语，便秘溲赤，平昔嗜饮，醉后必向左卧，苔黄舌绛脉滑数”，药后“大便行，谵语止。热净能眠，知饥苔退，改授甘凉养液而瘳”；患者③“寒热如疟，胸痞，呃忒自汗，渴饮不食，颧赤便泄，脉伏”，药后“呃止脉出，大有转机”；患者④“形瘦体弱，寒少热多，二便涩滞，脘膈闷极，不渴，苔腻，脉缓滑而上溢”，药后“苔色渐退，浃旬而愈”。

枇杷叶苦，微寒，归肺、胃经，功主清肺止咳，降逆止呕。《本草新编》[6]云：“枇杷叶凌冬不凋，自是益阴妙药，除呕哕不已，亦解口渴”。旋覆花苦、辛、咸，微温，归肺、脾、胃、大肠经，功主降气消痰，行水止呕。《长沙药解》[2]云旋覆花能“清气道而下痰饮”，为降气消痰之良品。瓜蒌甘、微苦，寒，归肺、胃、大肠经，功主清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。《长沙药解》[2]云瓜蒌：“肃清凉润，善解郁烦，浊气郁蒸，涎沫黏联，心绪烦乱，不可言喻者得之，肺腑清洁，神气慧爽，洗心涤肺之妙药也。”石菖蒲辛、苦，温，归心、胃经，功主开窍豁痰，醒神益智，化湿开胃。《本草新编》[6]云：“石菖蒲能开心窍，善通气。”以上四药，均能化痰而肃降人体气机，分别配合竹茹使用，清热化痰与降气化痰并重，适用于温病患者痰热并重且肺胃气机阻滞者。此外，“小陷胸汤”“二陈汤”中半夏、陈皮等皆宣展气机，燥湿化痰之品，王孟英常将竹茹与之合用，加强化痰降气之功。

3.2竹茹配黄芩、金银花 若痰热蕴毒，则使用竹茹与黄芩、金银花相配以清热化痰解毒。如患者⑤“霍乱而兼溺血如注，头疼如劈，自汗息微”，药后“霍乱即安、旬日而愈”；患者⑥“热炽神昏，胸高气逆，溺如赭赤，口渴不食不便”，药后“疟果断”；患者⑦“忽发寒热，肢麻头痛，彻夜不眠，嘈杂如饥，咽喉似阻，食饮难下，汗仅出于上焦，苔微黄满腻，脉弦而数”，“服数剂而痊”；患者⑧“寒少热多，滞下五色，面垢，干呕口渴，痛胀溺赤，汗出神疲，苔黄，脉至洪数不清”，“投匕即减，三服而起”等。

金银花甘寒，归肺、心、胃经，功主清热解毒，疏散风热。《本草新编》[6]云：“金银花，消毒之神品也。尤妙在补先于攻，消毒而不耗气血。”黄芩苦寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，功主清热燥湿，泻火解毒，止血安胎。《医学衷中参西录》[3]云：“黄芩最善清肺经气分之热，由脾而下通三焦，达于膀胱以利小便。又善入脾胃清热，由胃而下及于肠，以治肠癖下利脓血。又善入肝胆清热，治少阳寒热往来。兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。又善清躯壳之热，凡热之伏藏于经络散漫于腠理者，皆能消除之。”以上两药均能清热解毒，与竹茹相配使用，适用于温病毒、热、痰互结较重者。此外，“清瘟败毒饮”“黄连解毒汤”中，“三黄”、石膏等苦寒直折、辛寒透热之品，能够迅速扑灭燎原之火，助竹茹清热化痰之功，因此王孟英也每与之同用。

3.3竹茹配半夏、黄连 若痰热内盛，中焦气机不畅，则使用竹茹与黄连、半夏相配，辛开苦降，清热化痰，宣降气机。如患者⑨“胸中痞结，苦渴，溲如热汤，带下如注，苔黄，脉弦滑右甚”，药后“大吐胶痰，疟亦渐罢”；患者⑩“肢瘛腹痛，卧则昏谵，坐起即清，膈间痞闷，饮亦碍下，身面赤色，龈肿而疼，舌色紫肿，苔厚腻黄”，药后“便色始正而疟亦止，胃醒安谷而瘳”；患者“胸头痞胀，米饮不沾，口渴，溲热而痛，凛寒身热，夜不成眠，神惫形消，苔黄腻”，药后“寒热大减，且能啜粥，用清养法而痊”；患者“便秘溲短，胸痞不沾粒米，苔色腻黄，脉滑右甚”，药后“胸次豁然而愈矣”等。

半夏辛温，归脾、胃、肺经，功主燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《本草新编》[6]云：“半夏统治痰涎甚验。无论火痰、寒痰、湿痰、老痰与痰饮、痰核、痰涎、痰结、痰迷，俱可用。” 黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，功主清热燥湿，泻火解毒。《神农本草经百种录》[7]云：“黄连至苦而反至寒，则得火之味与水之性者也，故能除水火相乱之病。水火相乱者湿热是也，凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿。惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此。”《医学衷中参西录》[3]云：“黄连善入心以清热，心中之热清，则上焦之热皆清。其色纯黄，能入脾胃以除实热。”竹茹、黄连、半夏三药配合，黄连苦寒降泄，清泄胃热而燥湿，以开中焦气分之热结；半夏辛开，温燥脾湿，祛痰降逆，以开中焦气之分湿结；竹茹功专清热化痰，搜刮体内顽痰，以开中焦气分之痰结。三药配伍，常见于 “黄连温胆汤”中，用于温病湿热痰浊中阻之证。此外，“温胆汤”“雪羹汤”“小陷胸汤”等方清热化痰之力较强，当痰热较盛、胶结难化之时，单凭竹茹独木难支，常与诸方合用，共建清热化痰之功。

3.4竹茹配玄参、白薇 若痰热深入营血，常配以玄参、白薇清热化痰，凉血滋阴。如患者“神昏气逆，鼻衄大流，面赤音低，不眠脘闷，大渴溺赤”，药后“解坚矢，吐胶痰，知饥热退而愈”；患者“恶寒，气逆不饥，溲频数而浓赤不禁，阴茎已缩，两手紫黯，舌本紫而滑泽无苔，脉甚虚软，尺中甚弱”，药后“大解复行，神气渐谧，诸恙寻愈”；患者“昏谵不眠，善呕便秘，汗出不解，口干脉涩”， “投数剂而愈”；患者“神昏谵语，无眠耳聋，频吐自沫，溺少渴饮不饥，热微汗频出。舌绛脉数”“数服而愈”等。

玄参甘苦咸，微寒，归肺、胃、肾经，功主清热凉血，滋阴降火，解毒散结。《本草新编》[6]云：“肾火沸腾，当以微寒从治。元参正微寒之品，而又善散浮游之火，治之正复相宜；又治空中氤氲之气，泻火正其所长。此又治胃之所必需也。”《神农本草经百种录》[7]云：“玄参色黑属肾而性寒，宁火而微补，能除肾家浮游上升之火。”白薇苦咸寒，归胃、肝、肾经，功主清热凉血，利尿通淋，解毒疗疮。《本草新编》[6]云：“白薇疗温疟，寒热酸疼洒洒，发作有时。邪病多热，白薇寒以解热而却邪。”以上两药均能清热凉血解毒，与竹茹配合使用，适用于温病热入营血而痰热较重者。此外，“清营汤”“犀角地黄汤”“王晋三犀角地黄汤”中犀角、生地、丹皮与玄参、白薇、竹茹等相伍，则可于清热化痰之外，力定血热燔灼之势。

3.5竹茹配知母、天花粉 若痰热内盛，津液已伤，则用竹茹、知母、天花粉清热化痰，泻火滋阴。如患者“呃忒，口腻，虽觉嗜饮，而水难下膈，频吐涎沫，便秘溺赤，潮热往来，少腹如烙，按之亦不坚满，脉涩数上溢”“服之各恙递减，糜粥渐加。半月后始得大解，而腹热全消，谷食亦安。乃与滋阴善后而愈”；患者“胁肋筋掣，气逆痰多，热壮神昏，茎缩自汗，舌绛无津，脉见芤数，有阴虚阳越，热炽液枯之险”，“一剂知，四剂安，随以大剂养阴而愈”；患者“呕吐发热，眩晕心嘈，大解溏泻，口渴溲痛”，药后“热退吐止”；患者“渴饮溲赤，动则喘逆，夜不成眠，痰多畏冷，舌绛苔黄，脉滑数”，药后“渐能安寐，各恙降序”等。

知母苦甘寒，归肺、胃、肾经，功主清热泻火，滋阴润燥。《本草新编》[6]云：“知母最善泻胃、肾二经之火，解渴止热。”天花粉甘、微苦，微寒，归肺、胃经，功主清热泻火，生津止渴，消肿排脓。《医学衷中参西录》[3]云：“天花粉味苦微酸，性凉而润，清火生津，为止渴要药。”《顾松园医镜》[8]云：“天花粉为润燥止渴、消痰解热之品，微苦降火，甘不伤胃，作粉食之，大宜虚弱人。”竹茹清热化痰，知母上能润肺泻火，中能清胃热，下补肾阴泻虚火，天花粉甘酸生津，苦寒清热。三药相配，对于温热类温病夹痰，或者湿热类温病后期阴伤较著时，有较好疗效。此外，“白虎汤”“沙参麦冬汤”“竹叶石膏汤”等清热与生津并举，养阴而不碍痰，清热而不伤阴，王孟英每与之同用，共奏清热化痰养阴之功。

3.6竹茹防治新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)的应用 竹茹在新冠肺炎疫情中使用较广。中国南方地卑水湿，湿毒之邪易于化热，而演变成“湿热”“痰热”，因此广东省[9]、广西壮族自治区[10]、江苏省[11]等多处南方省份的新冠肺炎防治方案中，均使用了竹茹。如在《广东省新型冠状病毒肺炎中西医结合防治专家共识(试行第1版)》中，对于“轻型”的“风热夹湿”证，出现发热、头痛鼻塞、口干而渴、咽喉干疼、头重体倦、胸闷纳差、小便赤、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻、脉浮滑等症状时，在疏风解表、清热宣肺的基础上加入姜竹茹15 g清热通络。对于“普通型”之“邪蕴肺胃”证，出现发热、身热不扬、乏力、周身酸痛、咳嗽咯痰、胸闷纳呆、恶心呕吐、大便黏腻不爽、舌淡苔白腻、脉濡滑等症状时，在化浊和中、宣肺止咳的基础上加入姜竹茹15 g清热化痰。在《江苏省新型冠状病毒肺炎中医辨治方案(试行第3版)》中，对于“恢复期”的“气阴两伤”证，出现气短倦怠、乏力、纳差、呕恶痞满、便溏不爽、舌淡胖苔白腻、脉细等症状时，在益气养阴的基础上加入竹茹10 g清热化痰和胃。在各地名医治疗新冠肺炎的过程中，也广泛使用竹茹。如成哲等[12]及李斌等[13]运用蒿芩清胆汤治疗新冠肺炎也取得了良好的疗效。成哲等[12]认为新冠肺炎发病后寒郁热化，治宜利湿为主，视疾病转归兼以清热。故应在发病早期表现出热象之时即运用蒿芩清胆汤清胆利湿、和解少阳，并伴随疾病转归过程加减或改方。李斌等[13]认为湿毒疫气入里化热，湿热阻于膜原、三焦和肺脏，当以蒿芩、竹茹为君的蒿芩清胆汤调和枢机、畅利三焦为法。

4 结束语

王孟英治疗温病喜用竹茹，总以清热化痰为要，视病机演变与偏重，常与行气、解毒、化痰、凉血、养阴之品同用。若痰热内结导致肺胃气机郁结，出现案中“脘下拒按”“胸痞”“呃忒”“脘膈闷极”等症，常配入枇杷叶、旋覆花、瓜蒌、石菖蒲等降气化痰之品，也同时与“小陷胸汤”“二陈汤”等同用，清热化痰的同时疏瀹人体气机。若痰热在里，热盛化毒，出现案中“头疼如劈”“热炽神昏”“胸高气逆”等症时，常配入黄芩、金银花等清热解毒之品，也多与“清瘟败毒饮”“黄连解毒汤”等同用，清热化痰与清热解毒并举。若痰热并重，出现案中“胸中痞结”“苔厚腻黄”“脉弦滑甚”等中焦症状时，常配入黄连、半夏等清热燥湿化痰药，也常与“温胆汤”“雪羹汤”“小陷胸汤”等同用，辛开苦降，清热化痰，行气开结。若痰热在里，且热邪深入营血，出现案中“神昏谵语”“舌绛脉数”“溺赤”等症状时，常配入玄参、白薇等清热凉血之品，也多与“清营汤”“犀角地黄汤”“王晋三犀角地黄汤”等同用，清热化痰与清营凉血并重。若痰热在里，兼阴亏已著，出现案中“口渴”“舌绛无津”“脉涩数”等症状时，常配入知母、天花粉等清热生津，也多与“白虎汤”“沙参麦冬汤”“竹叶石膏汤”等同用，清热化痰的同时顾护津液。