血栓弹力图预防股骨颈骨折围手术期深静脉血栓的应用研究

高宜川 朱家佳 王赵洋 徐雪山 张明生

[摘要] 目的探究血栓彈力图（TEG）预防股骨颈骨折患者围手术期深静脉血栓（DVT）形成的作用。方法选择 2020年 1月至2021年 7月郑州大学第二附属医院健康体检者30例为对照组，仅做一次 TEG 检测;髋关节置换术（HA）治疗的股骨颈骨折患者60例为试验组，分别于入院第1 天（D1）、术后第1 天（D2）、术后第3 天（D3）、术后第7 天（D4）、术后第10天（D5）行 TEG 检测，统计两组所得参数进行相关性分析。试验组 D5时行下肢静脉彩超，根据结果分为 DVT 组、非 DVT 组，使用受试者工作曲线（ROC）分析 TEG 预防 DVT 的临床效能。结果对照组 TEG 各参数均在正常范围。与对照组比较，试验组 D1、D2、D3、D4、D5时凝血反应时间（R）、血液凝固时间（K）显著下降，凝固角（α）、最大振幅（MA）、综合凝血指数（CI）值均上升，差异有统计学意义（ P <0.05）;与 D2比较， D3、D4时 R、K 下降，α 角、MA、CI 值显著上升，差异有统计学意义（ P <0.05）;与 D3、D4比较，D5时 R、K 上升，α角、MA、CI 值下降，差异有统计学意义（ P <0.05）。 DVT 组与非 DVT 组， R、K、α角、MA、CI 值比较，差异有统计学意义（ P <0.05）， ROC 曲线显示α 角、MA、 CI 预防 DVT 形成有较高价值。结论 TEG 可及时评估股骨颈骨折患者围手术期的凝血功能状态，为降低 DVT 形成风险提供有利的帮助。

[关键词] 血栓弹力图;深静脉血栓;创伤;骨折

[中图分类号] R619    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0011-04

Application  ofthromboelastography  in  the  prevention  of perioperative deep vein thrombosis of femoral neck fracture

GAO  Yichuan     ZHU  Jiajia     WANG-ZHAO  Yang     XU  Xueshan     ZHANG  Mingsheng

Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450014，China

[Abstract] Objective To explore the role of thromboelastography （TEG） in preventing perioperative deep vein thrombosis （DVT） in patients with femoral neck fracture. Methods  A total of 30 healthy patients undergoing the physical examination in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2020 to July 2021 were included in the control group and only underwent one TEG test. A total of 60 patients with femoral neck fracture treated by hip replacement （HA） were included in the experimental group and underwent TEG tests on the first day of admission （D1）， the first postoperative day （D2）， the third postoperative day （D3）， the seventh postoperative day （D4）， and the tenth postoperative day （D5）， respectively. A correlation analysis was conducted on the statistical parameters obtained from the two groups. Patients in the experimental group underwent color Doppler ultrasound of the lower limb vein on the D5， and they were divided into DVT group and non-DVT group according to the ultrasound results. The receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the clinical efficacy of TEG in preventing DVT. Results The TEG parameters of the control group were all in the normal range. Compared with the control group， the coagulation reaction time （R）， blood clotting time （K） on D1， D2， D3， D4 and D5 in the experimental group significantly decreased， while the coagulation angle （α）， maximum amplitude （MA） and c o mpre he nsi v e c o a g ul at i o n index （ C I） v a l ue s inc re a se d， a l l w it h st at isti c a l lysi g nifi c a ntdiffe re nc e s （P < 0 .0 5） ; Compared with those on D2， R and K decreased， and α angle， MA and CI increased significantly on D3 and D4， all with statistically significant differences （P <0.05）. Compared with those on D3 and D4， R and K increased， and α angle， MA， and CI decreased on D5， allwith statistically significant differences （P <0.05）. Compared with the non-DVT group， the R， K， and α angle， MA and CI were significantly different in the DVT group （P <0.05）， and the ROC curve showed that α angle， MA， and CI had a higher value in preventing the formation of DVT. Conclusion TEG can timely assess the coagulation function of patients with femoral neck fracture during the perioperative period， and provide beneficial help for reducing the risk of DVT.

[Key words] Thromboelastography; Deep vein thrombosis; Trauma; Fracture

随着医疗技术快速发展，人口老龄化问题日益严重。据相关研究称，由于Ⅱ型肌纤维[1]、维生素 D 缺乏[2]等因素影响，股骨颈骨折好发于高龄患者[3]。虽然髋关节置换术（hip arthroplasty， HA）治疗股骨颈骨折取得了满意疗效[4]，但高龄患者通常存在下肢活动受限、长期卧床等情况，术后易致外源性凝血路径亢进，诱发深静脉血栓（deep vein thrombosis， DVT）形成[5]，因此围手术期如何预防 DVT 形成显得至关重要。临床常用的凝血功能检查存在检测成分单一、耗时长等弊端，无法及时反馈血液状态信息，而血栓弹力图（thrombelastography， TEG）可快速监测全血成分动态变化，为纤维蛋白变化分析提供帮助[6]，具有连续性、快速性等优点，目前 TEG 在肝移植[7]、神经外科[8]、成分输血[9] 等方面已广泛应用，而在股骨颈骨折方面却鲜有报道。故本研究旨在评估 TEG 在股骨颈骨折患者围手术期预防 DVT 形成的作用。

1 资料与方法

1.1  一般资料

本研究选择2020年 1月至2021年 7月郑州大学第二附属医院体检的健康体检者30例作为对照组，平均年龄（64.7±13.1）岁，平均身高（167.7±6.2）cm，平均体重（67.7±10.7）kg，平均体重指数（BMI）（25.0±3.6）kg/m2;行 HA 治疗的股骨颈骨折患者60例为试验组，其中女30例，男30例，平均年龄（66.6±12.3）岁，平均身高（168.9±6.9）cm，平均体重（68.5±10.9）kg，平均 BMI（25.2±3.6）kg/m2。两组患者年龄、身高、体重、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为股骨颈骨折，首次行 HA 治疗的患者;②术前双下肢静脉彩超阴性者;③术前凝血功能无异常者;排除标准：①既往有 DVT 病史者;②凝血障碍性疾病者;③ 2个月内接受抗凝治疗者;④有严重精神系统疾病患者。

1.3  治疗方法

手术均由同一主刀医师实施。全身麻醉下取侧卧体位，后外侧弧形入路，逐层切开皮肤，显露关节囊，截断股骨颈，扩大髓腔至合适大小，股骨柄插入，见前倾角度可，安装股骨球头。置入引流管，逐层缝合。试验组术后12 h 皮下注射低分子肝素钙（low molecular weight heparin calium， LMWHC，煙台东诚北方制药有限公司，国药准字 H20153155，规格 6150AXalU），1次 /d，持续至抗凝末期。

1.4  标本采集

对照组仅行1 次 TEG（Haemoscope TEG500）检测;试验组于入院第1 天（D1）、术后第1 天（D2）、术后第3 天（D3）、术后第7 天（D4）、术后第10天（D 5）行 T E G 检测;D 5时行下肢静脉彩色超声检查。

1.5   TEG参数正常范围

凝血反应时间（reaction time，R）：5 ～10 min;血液凝固时间（clotting time， K）：1 ～3 min;凝固角（α角）：53°～72°;最大振幅（MA）：50～ 70mm;凝血指数（CI）：-3～ 3。

1.6  统计学处理

应用 SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（x ±s）表示，组间比较采用 t 检验;不符合正态分布的计量资料采用 M（P25， P75）表示，采用 Mann-Whitney U  检验;不同时间点检测指标比较采用重复测量的方差分析;应用受试者工作特征曲线（ROC）评价差异性指标评价临床诊断效能。 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  不同时间点两组TEG参数比较

对照组 TEG 各参数均在正常范围;与对照组比较，试验组D1、D2、D3、D4、D5时 R、K 显著下降，α  角、MA、CI 值均上升，差异有统计学意义（ P <0.05）;与 D2比较， D3、D4时 R、K 下降，α 角、MA、CI 值显著上升，差异有统计学意义（ P <0.05）。与D3、 D4比较， D5时 R、K 上升，α 角、MA、CI 值下降，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2  抗凝终点DVT形成相关参数分析

试验组患者60例， D5时行下肢静脉彩超，共有 DVT 患者6 例（股静脉1 例，胫前静脉2 例，腘静脉1 例，肌肉静脉2 例），无 DVT 患者54例，分为 DVT 组和非 DVT 组，将两组 TEG 参数比较， R、K、α角、MA、CI 值差异有统计学意义（ P <0.05）。见表 2。

2.3TEG预测抗凝终点DVT形成的价值分析R、K、α 角、MA、CI 指标 ROC 曲线下面积（AUC）依次为 0.37、0.42、0.53、0.55、0.59。α 角、MA、CI 参数 AUC > 0.50，具有诊断价值。见图 1、表 3。

3 讨论

DVT 作为骨科大手术围手术期常见的并发症之一，主要由纤维蛋白网状物及诱导后的细胞层组成，若未及时发现，甚至有肺栓塞发生的风险[10]，因此如何快速准确地预测 DVT 发生，对于降低 DVT 发病率及病死率十分必要。从临床角度来看， TEG 可提供凝血过程所有阶段（ 包括血浆因素和细胞因素） 的累积效应信息，较常规凝血功能检查具有明显优势。本研究结果显示，与对照组比较，试验组 D1至 D5时 R、K 显著下降，α 角、MA、CI 值均上升，预示患者此阶段血液状态呈高凝状态，张彦等[11]研究认为 R、K 显著下降可能与血小板或凝血因子活性增高相关，使凝血酶生成时间减少;而 α角、MA、 CI 值上升说明血小板的凝集功能加强，可认为血小板聚集及活化存在一定的关联性，侧面反映了血液高凝的问题，这与魏传宁[12]研究相似。与 D2比较， D3、D4时 R、K 下降，表明 D3、D4时血液高凝状态得到一定改善，这可能与应用 LMWHC 有关，但α 角、MA、CI 值显著上升，意味着发生 DVT 的概率仍较大。叶楠等[13]发现 MA 可反映血小板的动态变化，若 MA 值上升，预示血小板凝集反应持续亢进，反之降低。张星晨等[14]也在研究中认为 MA 值受血小板功能及数量影响较大，据此可分为血小板型、混合型、凝血因子型高凝三种。与 D3、D4比较，D5时 R、 K 上升，α 角、MA、CI 值下降，表明 D5时患者凝血因子活性较 D3、D4降低，凝血酶产生时间增加，但纤维蛋白原功能、血小板功能与之前无太多变化，这可能预示 D5之后仍需增加抗凝药物应用时间来预防 DVT 形成，白超文等[15]也指出 R、MA、CI 参数可作为监测抗凝药物疗效的重要参考依据，为临床监测抗凝药物疗效带来便利。另外，本研究仍存在样本量偏少、单中心研究等不足之处，需进一步增加病例数量进行更详细的研究。综上所述， TEG 可精确掌握及动态监测股骨颈骨折围手术期患者的凝血状态，为预测 DVT 形成提供重要的参考信息，并且当 TEG 参数α 角> 67.42°、MA >63.21 mm、CI >1.22时需高度注意 DVT 的形成。

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（收稿日期：2021-09-27）