艾滋病 ICD-10常见编码错误案例分析

颜家敏

广西壮族自治区胸科医院 广西 柳州 545005

艾滋病作为一类免疫系统疾病，疾病进展至后期患者免疫系统基本丧失，为此，医护人员日常工作需更加细致，不能出现差错事件，否则会对患者生命健康造成极大威胁[1-2]。当前医护工作中，病案首页填写为其中重要组成部分，日后对所编码疾病资料汇总、检索及科研有着极大临床意义，方便科研人员对上述病种做出进一步科学研究，为此，早日加强对艾滋病医学管理尤为重要[3]。疾病编码在艾滋病管理中具有重要作用，当前通过疾病编码填写，可利于后续管控、治疗疾病，若编码编写过程中存在错误，则对后续疾病研究影响较大[4]。当前艾滋病这种疾病在医学上暂无彻底治愈方法，为此，本文就艾滋病常见编码错误案例论述上述主题，简单介绍艾滋病及ICD-10定义，并说明艾滋病在ICD-10中B20～B24的编码规则，分析艾滋病常见编码错误，并拟定出合理应对方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2020年1月～2020年12月期间感染科一病区、感染科二病区艾滋病病案总计1803份进行统计分析，出院诊断ICD-10编码包括R75、Z21、B20-B24病案进行检索，对符合检索条件病案筛查，确保病案不重复，总计收集合格病案1803份。

1.2 方法

采取《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订版进行编码，依据艾滋病发病过程的四个阶段，第一阶段为急性感染期：患者经HIV筛查试验为阳性，抗体阴性，患者表现为初期急性症状，ICD-10编码为B23.0。第二阶段为窗口期，患者HIV筛查试验为阳性，抗体为阴性且无任何症状，ICD-10编码为R75。第三阶段为潜伏期，HIV筛查试验及抗体呈现阳性，无任何症状，ICD-10编码为Z21。第四阶段为典型艾滋病期，患者抗体为阳性，此时艾滋病处于发病状态，并合并各种类型并发症，患者免疫系统已经处于崩溃，此时ICD-10编码为B20-B24，但没有B23.0。当前医院大多数收治患者为第四阶段，为ICD-10编码中B20～B24范围。对ICD-10中B20～B24的编码规则介绍如下：HIV和HIV引起并发症无需分别编码，当前医院为自身科研需对HIV并发症进行附加编码。若存在B20～B22中同一类目中两个及两个以上亚目情况，编码至该类目.7中：若存在B20～B22中两个或以上类目，应当编码到B22.7中。如果在感染HIV之前已经患有其他疾病，不能编码为HIV引起并发症，而需要一般编码，作为附加编码。由编码人员及专科医师逐份对疾病编码审核分析，并归纳出常见错误类型，并做好统计。

2 结果

1803 份艾滋病病案首页ICD-10疾病编码中，其中错误病例为177份（占比9.82%），其中编码逻辑、合并编码、综合编码及选择编码占比分别为45.76%、31.64%、12.99%、9.60%，详见表1。

表1 疾病编码错误表

3 讨论

艾滋病全文为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），主要是由于机体感染艾滋病病原体，表现为免疫系统损害一系列综合征[5]。近些年来我国艾滋病患病率呈现上升趋势，且疾病呈现年轻化趋势发展。当前WHO所拟定国家统一疾病分类方法为ICD，依据疾病病因、病理及临床表现等特性拟定出来，全名为国际疾病分类，通过制定ICD主要方便研究人员、医护人员对疾病查阅、治疗分类，当前已知众多疾病分类多采取编码方式进行[6]。ICD-10是指当下通用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订版。艾滋病分期及临床表现复杂下，ICD-10涉及艾滋病编码规则较多，常常出现临床医师诊断名称不规范，编码错误现象[7]。一旦临床医生书写不规范及编码人员知识掌握不全面因素导致错误编码等情况发生，会对患者后续就医过程中出现不必要问题，为医院带来声誉风险，甚至会对患者治疗造成影响。为保证医疗质量，及时分析艾滋病编码现状，分析编码错误情况，以保证艾滋病疾病编码质量。

本次调查研究中，针对艾滋病ICD-10编码过程中常见四种问题进行以下分析：其中编码逻辑错误率最高，占81（45.76%）份，合并编码、综合编码及选择编码为56（31.64%）份、23（12.99%）份、17（9.60%）份，当前病案首页书写过程中，存在疾病编码含义之间不应该存在的矛盾，此时则属于不符合逻辑关系。如B20.3、R75、Z21、B20-B23（除B23.0）分别对应HIV感染四阶段不同时期，其他均为相互排斥表现，住院医疗时期并非并列出现。如B20-B23（除B23.0）作为明确临床并发症的艾滋病，B24无明确临床并发症的艾滋病。且B20～B23与B24若同时出现会引起逻辑错误。对编码员而言，需审核编码之间是否存在逻辑关系错误。而合并编码情况为56（31.64%）份，如针对艾滋病伴非霍奇金淋巴瘤1年患者，患者预后不佳转院治疗，此时出院诊断合并编码：艾滋病伴非霍奇金，编码B21.2，其他诊断：急性淋巴细胞性白血病L3型，编码C91.0 M98213/3，增加其他诊断注释肿瘤类型。且伴随着艾滋病病人生存期延长，其他恶性肿瘤呈现出发病率增加趋势。对其编码过程中，需注意B21.7和B21.8使用。对艾滋病合并肺癌出院患者，因人类免疫缺陷病毒所致恶性肿瘤，编码为B21.8，其他诊断编码C34.9 M80700/3。艾滋病作为一类性传播、血液传播为主要途径疾病，多伴有其他疾病，如梅毒、肝炎等，针对上述感染性疾病编码过程中，需注意核对病史情况，若病史中明确描述为艾滋病感染之前存在疾病时，此时不应当与艾滋病合并编码，仅作为附加编码[8]。对确诊为HIV后合并颈淋巴结结核、口腔念珠菌感染患者予以相关治疗并出院患者，诊断为艾滋病伴多发感染，疾病编码为B20.7，其他疾病按照各种编码逐一编码，B20.0、B20.4等。HIV感染在临床称谓较多，又称之为无症状人类免疫缺陷病毒阳性、无症状HIV感染状态及HIV携带者，均编码为Z21。但当前艾滋病在临床诊断名称较多，可称之为人类免疫缺陷[HIV]、HIV病、获得性免疫缺陷综合征及AIDS。编码过程中极易混淆，疾病编码过程中需依据并发症、临床表现不同分别编码于B20-B24之中。同时，对B24应当慎用，B24是指未明确诊断临床并发症。编码人员需仔细阅读病案，当得不到详细信息将其分类为B24。由于艾滋病患者多采取抗HIV病毒治疗，以抑制HIV病毒复制，CD4＋计数＞200个/ul，患者未出现临床并发症则可以编码为B24。

随着医疗改革进行，疾病分类关系着城镇社会医疗保险、新型农村合作医疗开展，对国家医疗卫生统计数据过程中，需准确分类编码。作为病案数据提供者，临床医师与编码员需重视病案首页疾病诊断名称及疾病编码正确填写[9]。为避免常见艾滋病编码错误发生，需加强对编码员管理，可从以下几点开展：①培养责任意识：艾滋病常见编码错误大多数可杜绝发生，一大部分原因与编码人员粗心大意、编码过程中未按照编码编写要求，且编写完毕后，未详细核对检查所致，为此需要加强编码书写正确率，树立足够工作责任心并树立编码书写工作重要性，避免应付了事，对编码人员而言，主动加强工作仔细度，编码完毕后并认真核对，及时对错误疾病编码予以纠正[10]。实施疾病编码期间，编码人员应当结合工作要求，严格按照编码流程编码。当完成疾病编码后，仔细核对各项信息，防止由于个人疏忽导致编码错误，一旦发现错误，应当及时纠正。②专业技能知识培训：编码人员出现错误书写错误除与责任人员意识缺失外，与编码人员自身专业技能知识不足、未熟练掌握编码规则、对常见临床知识知晓程度偏低关系密切。为此，需加强对编码人员专业技能知识学习，正确提升编写能力，医院应当组织编码人员入职、在职培训，加强对艾滋病相关医学知识及编码规则、分类学习[11]。当遇到疑难编码需仔细核对患者病史、病程记录，必要时可主动向主治医师询问，闲暇时刻编码人员登录常见相关网站学习，加强交流学习[12]。③建立ICD-10学习档案库：实际编码过程中，为满足编码人员对疾病分类需求，医院为提升编码书写正确率，可自发建立ICD-10学习档案库，构建完善配套学习库。当编码人员遇到困难时，可参考相关资料借鉴，并加深对编码人员对疑难编码记忆，加深印象，对新入职编码人员，提供一份相对质量较高的学习资料，促使编码人员编写准确率相对提升，避免常规错误[13]。④加强编码质量管控：病案疾病诊断作为编码依据，作为实现医学事业科学发展重要内容，此时疾病编码分类问题应当作为核心内容，结合疾病分类编码错误状况提出针对性预防策略，进一步降低疾病编码错误风险系数，可保证疾病编码分类科学性、严谨性及准确性。为此，医院对编码质量管理上，可聘请相关专家做好规范质量，一旦在编码前发现可及时纠正，严格对编码过程中每一项程序加强规范化[14]。对每一份病案编码后，需做好审核，针对极易错误部分，并做好记录，防范再次出现错误。

综上所述，艾滋病编码过程中需注意编码逻辑关系，艾滋病与并发症要合并编码，对HIV发病前合并疾病需做出附加编码，依据艾滋病分期正确选择编码。