标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床价值研究

邵高峰

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467599

颅脑损伤的发生率仅次于四肢伤，是神经外科临床的常见病，主要因车祸、坠落、跌倒所致。重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷计分(GCS)3～8分，伤后昏迷>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷>6 h的患者[1]。因脑组织严重挫伤、水肿及颅内血肿形成常导致颅内压升高、脑疝形成，具有较高的致死率和致残率，故需及时行去骨瓣减压术以降低颅内压，改善患者的预后[2]。骨瓣开颅减压术清除挫伤脑组织和颅内血肿是临床治疗重型颅脑损伤患者的主要手段[3]。本研究通过对102例行骨瓣开颅减压术的重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析，以探讨标准大骨瓣开颅减压手术对重型颅脑损伤患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-12—2021-09我院神经外科行开颅减压术治疗的 102例重型颅脑损伤患者的临床资料。纳入标准：(1)患者的病史、临床表现，以及头颅CT检查结果均符合《中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识》[4]中有关重型颅脑损伤的诊断标准。(2)GCS评分3～8分，血肿>60 mL，中线结构移位>5 mm。(3)手术指征明确，并由同一组医生完成手术。排除标准：(1)严重心、肝、肾等重要器官功能不全，以及凝血功能障碍者。(2)近期存在致残性神经系统疾病的患者。(3)合并颅内感染、全身性感染、休克、呼吸衰竭，以及其他部位致命损伤的患者。按照不同开颅减压术式分为标准大骨瓣组和常规骨瓣组，各51例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线比较

1.2方法[5-6]气管插管全身麻醉，患者取头偏向健侧45°的平卧位，常规消毒、铺巾。标准大骨瓣组：自耳屏前1 cm的颧弓上方开始，沿耳廓后上方经过顶结节，向前延伸至额中线的前额部发际处切开头皮，向前外翻开皮瓣。骨钻于正中线矢状窦处钻孔，做12 cm×15 cm额颞顶大骨瓣。咬除蝶骨棘，以充分显露前颅窝、中颅窝。放射状剪开硬脑膜，将血肿和严重挫伤的脑组织彻底清除，硬脑膜实施减张缝合，恢复固定骨瓣，放置引流管，缝闭头皮切口(对脑膨出明显者，去除骨瓣后直接缝合头皮，并在头皮下置引流管)，接无菌引流装置持续引流。常规骨瓣组：根据术前头颅CT检查结果明确血肿或病灶部位，确定切口、骨瓣位置和大小。做6 cm×8 cm骨窗，检测颅内压，沿骨窗“H”形切开硬脑膜，充分暴露血肿或病灶，清除血肿和严重挫伤的脑组织，缝合硬脑膜，皮下留置引流管，接无菌引流装置持续引流，依次缝合关颅。2组患者术中及术后均常规静脉滴注抗生素预防感染3 d。

1.3观察指标和效果评价(1)术前、术后1周采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[7]评估患者的神经功能：包括视野、感觉、构音障碍、面瘫等，总分为0～42分。分值越高，表示神经缺损越严重。采用格拉斯哥昏迷(GCS)评分评价患者的昏迷程度[8]：睁眼反应1～4分，语言反应1～5分、肢体运动1～6分，分值越高说明昏迷程度越低。采用Barthel指数(BI)评分[9]评价患者的生活能力：包括进食、洗澡、穿衣等10个条目，每条0～10分。共计100分，分值越高，代表生活能力越好。采用颅内压监测仪(型号：NIP-100D型)检测颅内压水平。(2)近期效果[10]：术后1周NIHSS评分减少>46%为显效，NIHSS评分减少18%～46%为有效。NIHSS评分减少<18%为无效。(3)并发症：脑积水、再出血、急性脑膨出、迟发血肿。

2 结果

2.1NIHSS、GCS、BI评分及颅内压术前2组患者的NIHSS、GCS、BI评分，以及颅内压差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周2组患者的NIHSS、GCS、BI评分，以及颅内压均较术前显著改善，其中标准大骨瓣组患者的改善效果优于常规骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后NIHSS、GCS、BI评分，以及颅内压比较

2.2住院期间并发症及有效率住院期间标准大骨瓣组的并发症发生率低于常规骨瓣组，有效率高于常规骨瓣组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者住院期间并发症发生率及临床效果比较[n(%)]

3 讨论

由于重型颅脑损伤具有较高的致死率和致残率，故探讨重型颅脑损伤的病理生理变化、优化救治策略已成为目前神经外科医生重点关注的热点之一。重型颅脑损伤的危险性主要是外伤所引发的脑挫裂伤、颅内血肿、广泛脑水肿等导致的颅内压力急剧增高和脑疝形成。因此，采取手术彻底清除血肿和严重挫伤的脑组织，以充分减压，避免轻脑移位、保护脑神经和脑血管功能、降低术后并发症的发生率、促进肢体功能恢复，以及改善远期预后效果至关重要[3]。常规骨瓣开颅减压术可有效清除颅内血肿与严重挫裂伤的脑组织，并在一定程度上降低颅内压；但由于骨窗面积较小而影响减压效果，导致不能尽快复位移位的脑组织。与之比较，标准大骨瓣开颅减压术的优势为：(1)骨窗面积较大，可充分显露颅底组织和手术范围，有利于彻底清除颅内血肿和严重挫裂伤的脑组织，扩大颅腔容积，使脑组织向骨窗方向膨出，以降低颅内压，解除对脑干的持续性压迫，促使脑干复位及功能恢复。(2)术中打开侧裂与颅底诸池，有利于将血性脑脊液充分释放，降低了脑积水的发生风险；同时亦充分解除了对侧裂区血管的压迫，使局部血管供血和静脉回流得到进一步改善。能够降低颅内压和规避急性脑膨出的发生风险[11]。(3)咬除蝶骨嵴后可降低局部血管压力，增加脑血流量，有助于改善脑神经功能。(4)采用“梯形逐层进入”法，能够对脑部血流供应进行合理调节，使脑细胞的功能和代谢水平得到有效改善，意识障碍程度得到缓解[12]。(5)术中对矢状窦、桥静脉等调控性好，避免遗落血肿，预防迟发性血肿等的发生风险。亦可彻底清除蛛网膜下腔内的积血和严重挫裂伤的脑组织。

本研究通过对102例行骨瓣开颅减压术的重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析，探讨了标准大骨瓣开颅减压手术对重型颅脑损伤患者的临床应用价值。结果显示，术后1周时，2组患者的NIHSS、GCS、BI评分，以及颅内压均较术前显著改善，其中标准大骨瓣组患者的改善效果优于常规骨瓣组，差异均有统计学意义。住院期间标准大骨瓣组并发症更少，治疗有效率更高，差异显著，与李彦君等[13]的研究结果基本一致，疗效肯定。