腹腔镜胆总管探查取石T管引流联合胆囊切除术的近期效果及对患者炎性应激反应的影响

汤金剑

河南淮滨县妇幼保健院普外科 淮滨 464400

胆总管结石合并胆囊结石是普外科临床的一种常见病与多发病。当结石停留在胆总管内时可导致急慢性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆汁淤积性肝硬化、胆源性胰腺炎等一系列并发症，严重危及患者的生命安全[1]。胆总管探查取石、T管引流联合胆囊切除术是目前主要的有效治疗手段，随微创技术发展，腹腔镜与胆道镜已常规用于胆总管结石合并胆囊结石的治疗中[2]。本研究拟通过病例对照分析，以探讨腹腔镜胆总管探查取石(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流联合腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(LCBDE+LC)的近期效果和对患者炎性应激反应的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2021-03我院行LCBDE+LC治疗的88例胆总管结石合并胆囊结石患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及超声和MRCP等检查确诊[3]。胆总管直径≥1.0 cm。(2)临床资料与影像学资料均完整。排除标准：(1)肝内外胆管多发结石、胆管先天畸形，以及伴萎缩性胆囊炎和Mirrizzi综合征者。(2)凝血功能、肝功能障碍，有右上腹重大开腹手术史的患者。将符合纳排标准的88例患者根据手术方法分为腔镜组和开腹组，各44例。患者均签署知情同意书。

1.2方法腔镜组：气管插管全麻，取头高足低仰卧位，身体左倾约30°。常规消毒、铺巾。经脐上缘做一弧形切口(长度约1.0 cm)，建立CO2气腹，维持腹压约13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规四孔法行腹腔探查、解剖胆囊三角。分离出胆囊动脉、胆囊管后夹闭、切断，常规切除胆囊。稍向右牵引胆囊管残端，显露胆总管前壁，并做1.0～1.5 cm纵切口，伸入取石钳取出结石。将胆道镜经剑突下主操作孔置入胆总管内，全面探查肝内外胆管。酌情应用水冲、取石网篮、超声或钬激光碎石等方法将所有结石取出。通过胆道镜探查确认肝内外胆管内无结石残留、胆管无狭窄后放置T管，缝闭胆总管切口。注入生理盐水无渗漏后，取出装有结石及胆囊的标本袋。将小网膜孔处放置的引流管和T管分别自辅助操作孔引出、固定。开腹组：在气管插管全麻下经右上腹肋缘下8～10 cm斜切口在胆道镜辅助下完成胆囊切除和胆总管探查取石、T管引流术。2组术后第3天，若腹腔引流管无胆汁或血液流出，可将其拔除；术后1个月经T管胆道造影，确认无结石残留且胆总管各段通畅后，拔除T管。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间。(2)炎性应激因子指标：分别于术前和术后第1天时，取患者晨起空腹静脉血，应用酶联免疫吸附法检查C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)水平。(3)并发症：结石残留、切口感染、胆漏、出血。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线比较

2.2围术期指标2组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组患者的术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均少(短)于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.3手术前后血清炎性应激因子指标手术前2组患者的血清CRP、IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)。手术后第1天，2组患者的血清CRP、IL-6水平均较术前升高，其中腔镜组的水平显著低于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术前和术后第1天的血清炎性应激因子水平比较

2.4并发症发生率腔镜组患者的并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

据统计，4%～15%的胆囊结石患者合并胆总管结石[4]。经验证明， “解除梗阻、去除病灶、通畅引流”仍是目前必须遵循的核心原则[5]。传统开腹手术可提供良好的手术视野，加之采用胆道镜探查和取石，可获取理想的结石清除效果。但其存在创伤较大、术中失血量较多，以及机体的炎性应激反应较为剧烈和并发症发生率较高等不足，不利于患者术后顺利康复。随着微创手术发展，虽然分期LC和ERCP+内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)已应用于胆总管结石合并胆囊结石患者的治疗，但其存在破坏了十二指肠乳头括约肌的功能和需要两次在不同科室住院接受治疗的不足[6-8]，故胆道镜辅助下LCBDE+LC因具有手术创伤小、患者术后康复快，以及可保留十二指肠乳头括约肌的功能等优势，目前已成为治疗胆总管结石合并胆囊结石的主要手术方式[9]。LCBDE+LC利用腹腔镜清晰的放大效应，使术者能够多角度对腹腔内状况进行观察和精准操作，有助于减轻手术创伤、机体的炎性应激反应和对腹腔脏器的干扰，并减少感染等并发症发生和缩短术后康复时间。

LCBDE+LC属于创伤性操作，作为应激源，可引起机体产生炎性应激反应使IL-6、CRP水平升高，且升高水平与机体的炎性应激反应程度呈正相关[10]。本研究结果发现，腔镜组患者的术中出血量、住院时间等指标均显著优于开腹组，差异有统计学意义；虽然其术后血清CRP、IL-6水平均较术前升高，但其水平显著低于开腹组，而且并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义。与有关文献资料基本一致[11]。充分表明了LCBDE+LC的良好效果及可行性。其原因在于：(1)气腹可扩大手术操作空间；腹腔镜能清晰显示胆囊三角内胆囊管、胆囊动脉，以及肝外胆管的位置和相互毗邻关系；胆道镜可全面观察肝内外胆管的内部形态、结石的大小和位置。有助于术者精准实施手术操作和结石清除。(2)切口小，对腹腔内的脏器和环境干扰轻微，可最大程度减轻机体的炎性应激反应程度。患者术后疼痛轻，能够尽早下床锻炼，促进肠道功能的早期恢复，患者术后康复快。

综上所述，与传统开腹手术比较，LCBDE+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石患者，具有术中出血少、患者术后恢复快、炎性应激反应程度轻，以及术后并发症发生率低等优势。保证LCBDE+LC成功的关键之一是手术团队成员间的配合程度和术者对腹腔镜、胆道镜的操作水平。故要求手术团队成员和术者平常需加强腹腔镜、胆道镜操作的基本功训练，在临床实践中不断总结经验，以提高团队成员间的默契配合度和术者腹腔镜、胆道镜的操作水平。