内镜逆行胰胆管造影联合内镜鼻胆管引流应用于高龄急性结石性胆管炎患者的效果

段莎莎 李小环 姜红建

河南新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院) 新乡 453000

胆总管结石和胆囊结石是消化系统的常见病和多发病。近几年，来随着人民生活水平的提升，我国胆囊结石的发病率呈上升趋势，而原发性胆总管结石的发病率则逐渐下降，因此进一步提升了胆囊结石继发胆总管结石的发病率[1]。一般情况下，胆总管结石患者仅有右上腹不适或无任何症状，但当结石引发胆总管梗阻时，可导致急性胆管炎，患者可出现腹痛、寒战高热和黄疸三联征(Charcot三联征)[2]。目前临床常用的胆道引流减压方式主要有内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteroctomy，EST)、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，以及腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)T管引流术[3-4]。基于高龄患者多并存多种内科系统疾病，脏器储备功能不足，对手术的耐受力较差，应首先实施用时短、创伤小、安全性高的引流术式，以迅速改善患者的临床症状、体征和脏器功能，为降低后续EST或 LCBDE联合LC手术的风险提供保障。本研究回顾性分析了2019-01—2021-07我院收治的37例高龄急性结石性胆管炎患者的临床资料，旨在探讨ERCP联合ENBD应用于高龄急性结石性胆管炎患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组患者均为急诊入院。男20例，女17例；年龄(66.26±10.75)岁(范围：68～86岁)。腹痛31例(83.78%)，畏寒、发热29例(78.38%)，巩膜、皮肤黄染28例(75.68%)。均有程度不等的生化检验指标和肝功能指标异常。患者的病史、临床表现，以及超声、MRCP检查结果均符合有关指南中关于急性结石性胆管炎的诊断标准[5]，其中22例(59.46%)并胆囊结石。未发现肝内胆管结石、狭窄或肿瘤；凝血功能正常。无严重免疫系统、传染性、精神或神经系统疾病，以及造影剂过敏史。患者均签署知情同意书。

1.2方法[6-8]本组37例患者急诊入院后均给予抗感染、支持治疗和对症处理，并完成各项术前常规准备及专科准备。于入院第2天均顺利完成ERCP联合ENBD术。术后继续给予抗感染、支持与保肝治疗，以及对症处理。待患者的临床症状和体征缓解，生化检验指标和肝功能指标均显著改善后，对未合并胆囊结石的患者实施EST，对合并胆囊结石的患者转入普外科实施LCBDE联合LC。

1.3观察指标记录患者的治疗过程及效果。分别于入院时和术后第3天清晨采集患者空腹肘静脉血5 mL，常规离心取血清，使用全自动生化分析仪检测患者的生化指标和肝功能指标。

2 结果

本组37例患者经抗感染、支持治疗和对症处理后，于入院第2天均顺利完成ERCP联合ENBD术。术后鼻胆管引流通畅，每天引流出脓性胆汁约(946.26±118.68)mL(范围800～1 100 mL)。继续经抗感染、支持与保肝治疗，以及对症处理后，患者的临床症状和体征均迅速缓解；术后第3天的生化检验指标和肝功能指标均较入院时显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。15例未合并胆囊结石的患者即行EST，22例合并胆囊结石的患者于术后第7天转入普外科成功完成LCBDF联合LC。术后患者均顺利康复出院。

表1 37例患者手术前后的生化指标、肝功能指标水平比较

3 讨论

胆总管结石分为原发性、继发性两种。原发性结石主要因胆道感染及梗阻所致，继发性结石主要是来自胆囊结石。胆囊结石多合并胆总管结石[9-10]。若不能进行针对性干预，一旦结石造成胆道梗阻，则可引发急性胆管炎。此时如未解除胆道梗阻和引流胆汁，则可迅速发展成ACST而危及患者的生命安全[11]。

急性结石性胆管炎的常规胆道引流减压方式有多种，如开腹或LCBDE联合T管引流术、EST术、ERCP联合ENBD术等[12]。考虑到高龄急性结石性胆管炎患者的全身情况和对手术的耐受力较差，故应首先选用操作时间短、创伤小、安全性高，以及减压效果好的引流术式，及时改善患者的临床症状和体征、阻止病情进一步恶化、恢复机体的各项生理功能，以挽救患者的生命。开腹或LCBDE联合T管引流术创伤较大、风险较高； EST虽然创伤较小，但对术者的操作水平要求较高，且在急诊条件下施术，存在出血、胆源性胰腺炎等严重并发症的风险[2]。与之比较，虽然ERCP联合ENBD术需Ⅱ期实施根治性手术，但其因操作简便、用时短、创伤小、安全性高，以及减压效果好等优势，可作为治疗高龄急性结石性胆管炎患者的首选。以迅速引流出感染化脓的胆汁、降低胆道内的压力、阻止病情发展、改善患者的全身情况，以及提升对手术的耐受力，为择期行LCBDE联合T管引流术或EST术奠定良好的基础。

本研究通过回顾性分析，探讨了ERCP联合ENBD应用于高龄急性结石性胆管炎患者的效果。结果显示，全部患者均于入院第2天成功实施ERCP联合ENBD术。术后经抗感染、支持治疗和对症处理，患者的临床症状和体征均迅速缓解，术后第3天的生化检验指标和肝功能指标均较入院时显著改善，差异有统计学意义。其中未合并胆囊结石的15例患者即行EST术，合并胆囊结石的22例患者于术后第7天顺利完成LCBDF联合LC术。术后患者均康复出院。充分表明了ERCP联合ENBD应用于高龄急性结石性胆管炎患者的可行性及临床价值。但需注意：(1)经十二指肠乳头胆总管插管时，引流管的首端必须通过阻塞胆管结石放置在梗阻胆管的近端。(2)术后需保持引流管引流通畅。(3)进行胆汁的细菌培养和药敏实验，以便采用敏感的抗菌素治疗。

综上所述，对高龄急性结石性胆管炎患者，在无禁忌证的前提下，首先实施ERCP联合ENBD术，可迅速改善患者的临床症状、体征，以及生化检验指标和肝功能指标，有利于提升患者对手术的耐受力，为降低后续EST或 LCBDF联合LC手术的风险提供保障。