间歇性经口至食管管饲胃肠营养结合预判性护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用

邢琳琳

【关键词】间歇性经口至食管;管饲胃肠营养;预判性护理;脑卒中;吞咽障碍;生活质量

【中图分类号】R743.3.R473.5.【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）11-00011-04

脑卒中为老年人群的高发性疾病，该类疾病的病因主要由于局部脑组织缺血缺氧，从而导致神经功能出现障碍。据统计，有超过15%的脑卒中患者将出现吞咽困难的症状，该症状将影响患者营养摄入，进而使治疗效果不佳。该类症状的治疗多采用持续留置鼻胃管进行营养支持，但该种方法易发生误吸，肺炎等并发症，并且也影响患者的生活质量。因此寻找一种有效且安全的治疗方式是临床医生目前所面临的难题。本研究选取本院收治的40例脑卒中吞咽障碍的患者作为研究对象，探究间歇性经口至食管管饲胃肠营养与预判性护理相结合的干预方式在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2020年8月至2021年8月本院收治的40例脑卒中吞咽障碍的患者作为研究对象，以随机数字表法将其分为对照组和观察组，各20例。对照组中男性12例，女性8例;年龄61～86（74.52±2.12）岁。观察组中男性10例，女性10例;年龄62～85（75.19±2.14）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经由临床及CT等影像学检查确诊为脑卒中患者;（2）患者年龄≥60岁;（3）入院后的饮水洼田實验结果超过3级;（4）其他检查及病历资料完整者;（5）未合并其他系统的严重疾病;（6）未合并有心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤及严重的重症感染等;（7）未合并有精神类疾病或认知障碍等;（8）所有患者均知晓并签署知情同意书。

排除标准：（1）凝血功能障碍或患有血液系统疾病者;（2）患有呼吸系统疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

对照组患者遵医嘱采用持续留置鼻胃管的营养支持疗法并行常规护理模式。（1）常规留置胃管并评估是否成功。营养供应要求为注入胃内营养（流质饮食）200mL/次，每2小时一次。（2）常规护理模式。对患者留置胃管的情况进行观察，保持鼻胃管的清洁，按时给予消毒措施;评估患者的吞咽能力并进行具有针对性的训练，对患者的恢复情况及吞咽功能进行记录。

观察组患者应用间歇性经口至食管管饲进行胃肠营养并结合预判性护理模式对患者进行辅助治疗。（1）间歇性经口至食管管饲胃肠营养的治疗方法：患者取半坐卧位，护士清洁患者的口鼻，并对营养管进行清洁，润滑，随后将营养管经口放至食管内，当营养管到达口咽部后（进入14～16cm后）嘱患者进行吞咽动作，为脑卒中患者;（2）患者年龄≥60岁;（3）入院后的饮水洼田实验结果超过3级;（4）其他检查及病历资料完整者;（5）未合并其他系统的严重疾病;（6）未合并有心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤及严重的重症感染等;（7）未合并有精神类疾病或认知障碍等;（8）所有患者均知晓并签署知情同意书。排除标准：（1）凝血功能障碍或患有血液系统疾病者;（2）患有呼吸系统疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

对照组患者遵医嘱采用持续留置鼻胃管的营养支持疗法并行常规护理模式。（1）常规留置胃管并评估是否成功。营养供应要求为注入胃内营养（流质饮食）200mL/次，每2小时一次。（2）常规护理模式。对患者留置胃管的情况进行观察，保持鼻胃管的清洁，按时给予消毒措施;评估患者的吞咽能力并进行具有针对性的训练，对患者的恢复情况及吞咽功能进行记录。

观察组患者应用间歇性经口至食管管饲进行胃肠营养并结合预判性护理模式对患者进行辅助治疗。（1）间歇性经口至食管管饲胃肠营养的治疗方法：患者取半坐卧位，护士清洁患者的口鼻，并对营养管进行清洁，润滑，随后将营养管经口放至食管内，当营养管到达口咽部后（进入14～16cm后）嘱患者进行吞咽动作，在插管过程中需严密观察患者情况，若出现心慌、恶心、呕吐等反应时立刻停止插管，稍作调整及休息后再进行后续操作。插入成功后观察患者是否存在不适，检查营养管是否盘曲打折并将营养管放入水中，若未出现气泡则插入成功，后将营养管用胶带固定于口角旁。营养供应需求为：每次注入300～450mL流质饮食，每日3～4次。由于脑卒中患者的身体情况因病情大大下降，因此在治疗过程中需要根据患者的实际情况选择合适的注射速度，建议一开始调整为50mL/min，避免注射速度过快导致患者身体不适，出现不良反应影响治疗进程，并在患者出现异常时及时报告医生，避免情况恶化，威胁患者的生命安全。在食物注射结束之后，护理人员要在患者的呼吸末动作及时拔掉导管，并让患者保持注射食物的姿势20min，避免姿势变化而导致的食物漏出。在确认患者接受食物喂养的情况良好后，让其躺下休息，不要做大幅度动作。做好硅胶导管的清洁工作，用20mL温水进行冲洗干净，晾干备用，为患者每周更换1次硅胶导管，避免细菌滋生导致局部发炎，出现炎症反应影响治疗效果。间歇性经口至食管管饲胃肠营养治疗持续时间为6周，在此期间指导患者及其家属熟知该方式的基本要求以及具体操作须知，医护人员需确认患者家属已经知晓如何为患者继续进行间歇性经口至食管管饲法营养支持，避免居家护理出现治疗中断的不良现象，增强治疗的稳定性。家属需要添加护理人员所建的患者群，居家护理时，有任何疑问可以直接在群里询问，由值班护理人员负责解答。要求患者每两周进行门诊复诊，由医师通过各项必要的检查，评估患者吞咽障碍功能是否得到有效恢复，如果恢复效果不佳，需要及时调整治疗方案，让患者能够取得更好的治疗效果，并能实现经口进食能力的恢复。（2）预判性护理模式。患者入院后根据其洼田饮水试验的结果进行不同的护理方式，2～3级患者，吞咽功能相对较好，可指导家属辅助患者进行吞咽训练，此过程需护理人员及家属全程陪护。4～5级的患者需结合临床进行再次评估，患者需要进行吞咽功能训练，主要内容为患者在医护人员的指导下，自主进行咬合运动，以及锻炼自己的舌部、重复张口闭唇等，从最基础的动作，循序渐进地增强患者的吞咽能力。在患者前述内容无不适后，再指导其开展鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽训练，帮助患者能够尽快适应自身的情况，主动投入到吞咽锻炼当中。训练的时间保持在10min/次，1次/d。每次训练结束之后，护理人员需要使用沾有冰水的洁净棉签刺激患者的软腭、咽喉壁等部位，使其能够对外界做出反应，让患者的康复进程加快，刺激的时间保持在10min/次，1次/d。此外也需要护理人员及家属在其训练前对其进行心理干预，鼓励患者进行训练，此外该类患者也需要对呼吸功能进行锻炼，此时需要全程的护理人员及家人的陪护及指导。

1.3观察指标

对比两组吞咽功能的恢复情况、营养指标与生活质量评价。

（1）吞咽功能的评价需进行洼田饮水试验：实验结果共有5个级别，1级为1次吞咽即可顺利吞下;2级为吞咽需要进行2次及2次以上才可吞下;3级为虽能1次吞咽成功，但会引起呛咳;4級为2次及2次以上才可吞下，并伴有呛咳;5级为下咽困难并频繁呛咳。（2）营养指标，应用全自动血细胞分析仪对实验患者的血红蛋白、血浆白蛋白以及总蛋白进行分析。（3）生活质量评价，根据患者的精神状态、生理功能恢复情况以及社会功能情况等8个方面进行量表评价，总分共100分。评分与生活质量成正比。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ²检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者洼田饮水试验结果比较相较于对照组，观察组患者洼田饮水试验的结果更佳，患者的吞咽功能恢复更好，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者营养指标比较

治疗后，观察组患者的血红蛋白、血浆白蛋白与总蛋白均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组患者具有更好的营养情况的改善，见表2。

2.3两组患者生活质量改善比较

治疗后，观察组患者的生活质量明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

脑卒中是一种中老年人的常见疾病，其病因多为动脉粥样硬化所致的血管堵塞，致使患者局部脑组织缺血缺氧，神经功能遭到破坏。其中脑卒中合并吞咽困难者占脑卒中的15%左右，因此得到了社会的广泛关注。吞咽功能的异常，常使患者进食及饮水时发生呛咳，严重者也将导致误吸从而使患者出现生命危险。此外，吞咽功能的异常，患者无法顺利进食，也使得患者的营养状态不良，影响治疗效果。

吞咽障碍可以通过康复训练帮助患者得到恢复，但是从过往的研究来看，常规吞咽功能训练虽然能取得一定的康复效果，但是不同患者的体质、适应能力不同，吞咽功能训练的强度也要因人而异。如果不能贴合患者的具体情况进行强度安排，将容易导致患者的吞咽肌肉出现严重疲劳。尤其是在患者身体抵抗力、免疫力较弱的治疗阶段，可能会加重患者的病情，延长住院的时间，进而加重患者的治疗压力。因此近年来吞咽功能的使用逐渐弱化，往往作为一种辅助康复治疗方式，帮助患者在治疗中得到一定锻炼。正因如此，其他康复治疗方法得到发展，比如改变食物种类、进行感觉刺激等，与吞咽功能训练搭配使用，能够取得较好的效果，患者的治疗需求得到满足，治疗依从性也会持续升高，有利于患者更好地配合治疗，增加治疗的有效性[17]。但是这也并不是最为理想的治疗方式，因为上述方式会随病情发展而逐渐取得较差的效果[18]。如果不能在治疗过程中维持良好的治疗效果，那么将会导致患者的后期恢复程度降低，延长治疗的时间，甚至会慢慢加重病情。因此营养支持的方式变得非常重要[19]。只有根据患者的实际需求，选择合适有效的方法为其提供营养支持，从而延缓病情恶化，才能让患者得到长期的有效治疗，保证胃肠道功能能够适应身体的变化，持续为身体吸收并提供营养。营养支持应该以肠内营养为主，在临床中可以选择直接给肠道黏膜提供营养物质，帮助患者有效修复肠黏膜屏障，并减少胃肠道的细菌繁殖。移动，降低常常会发生的肠源性感染的概率，为患者的治疗带来积极意义。目前对于脑卒中吞咽障碍患者的治疗多采用持续留置鼻胃管的营养支持疗法，即通过长期的鼻胃管为患者进行营养输送，但该种长期滞留胃管的方式将对患者的胃造成持续性刺激，改变胃肠的生理环境及生理功能，并且易引发胃肠感染等并发症[20]。

本研究选取经口间歇管饲的方法进行营养支持，注食结束后，拔出导管。此外，应用更为个性化的预判性护理模式也具有更为良好的辅助治疗效果。

本研究发现，通过在间歇性经口至食管管饲胃肠营养结合预判性护理干预脑卒中吞咽障碍患者时，能够有效改善患者的吞咽功能;相较于对照组，观察组也能够有效改善患者的营养状态，差异均具有统计学意义（P<0.05）。此外，观察组患者的生活质量也得到有效的改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，间歇性经口至食管管饲胃肠营养结合预判性护理治疗脑卒中吞咽障碍患者具有显著疗效，不仅能够有效恢复患者的吞咽功能，也能够有效改善患者的营养情况，提高患者的生活质量，该种方式值得大力推广。