超声引导下连续IINB在老年腹股沟疝修补术中的应用效果及对患者术后镇痛和恢复的影响

李争卫，何爱萍，赵玲，韩彬，党旭云，陈刚，李静，王武涛

(西安医学院第一附属医院麻醉科，西安 710077)

腹股沟疝修补术是外科临床中常见的术式之一，目前以腹腔镜微创术式为主，具有创伤小、术后恢复快等优势，手术效果显著，可有效促进患者病情转归，已在临床得到广泛应用[1]。而硬膜外麻醉是既往临床腹股沟疝修补术中常用的麻醉方法，效果显著，但该麻醉方式需患者配合转换体位，且术后并发症发生风险高，易影响手术效果，延长患者术后恢复时间[2]。老年患者机体的免疫功能和抵抗能力存在不同程度的减弱，且部分患者合并一种或多种基础疾病，麻醉可能会引起不良影响进一步加重，影响患者的生理和循环系统稳定，影响预后[3]。因此，为老年腹股沟疝修补术患者选择合理的麻醉方式及药物，对促进手术顺利完成及患者术后恢复等方面具有重要意义。髂腹下和髂腹股沟神经阻滞(iliohypogastric/ilioinguinal nerve block，IINB)是神经阻滞麻醉方法，患者术中无需转换体位，不仅能为手术提供足够的麻醉区域，且对人体生理功能的影响较小，术后镇痛效果显著，利于患者术后恢复[4]。而超声引导区域神经阻滞技术可更加直观、清晰地定位麻醉层面，提高麻醉成功率和麻醉效果[5]。因此，结合超声引导下连续IINB的优势，考虑可将其应用于老年腹股沟疝修补术，可能对提高患者的麻醉和术后镇痛效果具有积极意义。基于此，本研究重点分析超声引导下连续IINB在老年腹股沟疝修补术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年7月于西安医学院第一附属医院拟接受腹股沟疝修补术治疗的100例老年腹股沟疝患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男47例、女3例，年龄60～74岁，中位年龄67(63，70)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级20例；合并基础疾病：高血压8例，糖尿病2例。观察组男46例、女4例，年龄61～74岁，中位年龄68(68，70)岁；ASA分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级18例；合并基础疾病：高血压7例，糖尿病3例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得西安医学院第一附属医院伦理委员会批准(伦理批准号：XYYFY2019LSKY)，患者及家属均签署了同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①腹股沟疝符合相关诊断标准[6]，且经超声、磁共振成像等影像学检查确诊；②ASA[7]分级Ⅱ～Ⅲ级；③年龄≥60岁；④首次行腹股沟疝修补术；⑤患者意识水平正常。排除标准：①复发疝患者；②穿刺部位破损或感染者；③合并严重的心、肺等重要脏器疾病者；④患有急性疾病或剧烈咳嗽等持续腹内压增高者；⑤凝血功能障碍者；⑥腹腔感染者；⑦存在耻骨后间隙手术史、腹腔镜粘连等。

1.3方法 对照组实施硬膜外麻醉。术前常规准备、消毒及取体位等。选取穿刺点于L3～4椎间隙进行穿刺置管，注入3 ml的利多卡因(石药银湖制药有限公司生产，批号：20191002，规格：5 ml∶0.1 g)，观察患者、测量麻醉层面，待无中毒症状且麻醉层面达到手术需求后，再注射5 ml利多卡因。术中依据患者情况可追加利多卡因，每20分钟追加7 ml，直至手术结束。观察组实施超声引导下连续IINB。使用美国通用公司的Venue 50线阵高频超声探头分辨肌肉和髂骨。选择腹内斜肌和腹横肌中间的间隙作为穿刺点进针，待回抽无血后，注入15～20 ml罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20191115，规格：10 ml∶100 mg)+1%利多卡因混合液。麻醉后，两组均实施开放无张力疝修补术，常规腹股沟疝切口，解剖腹股沟管，切开疝囊，高位结扎疝囊，常规放置补片，按照李金斯坦法修补固定。然后有效止血，依次闭合切口。

1.4观察指标 ①血流动力学：使用美国ANALOGIC的AN4700型无创血流动力学监测系统监测两组入室时(T0)、首次麻醉完成后5 min(T1)、切皮时(T2)及手术结束时(T3)的心率和平均动脉压。②疼痛程度：使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]评估两组术后即刻、术后6 h、12 h及24 h的镇痛情况，VAS评分总分0～10分，分值越高疼痛程度越高。③术后恢复情况：记录两组的手术时间、术后恢复活动时间和住院时间。④不良反应：包括术后恶心、呕吐、头痛及瘙痒等。上述不良反应均通过患者症状表现和临床检查等确诊。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 心率和平均动脉压组间的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，不同时点间心率和平均动脉压的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间存在交互作用(P<0.01)；T1～T2时两组心率和平均动脉压均较T0时降低，但在T3时回升，且观察组T1～T3时均高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组VAS评分比较 VAS评分组间的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，不同时点间VAS的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间存在交互作用(P<0.01)；术后6 h和12 h两组VSA评分均较术后即刻升高，但在术后24 h回降，且观察组术后6 h、12 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后恢复情况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后恢复活动时间和住院时间均短于对照组(均P<0.01)。见表3。

2.4两组不良反应发生情况比较 观察组瘙痒1例，恶心1例，总不良反应发生率为4.0%(2/50)；对照组头痛1例，恶心8例，呕吐7例，总不良反应发生率为32.0%(16/50)；观察组总不良反应发生率低于对照组(χ2=13.279，P<0.001)。

表1 两组老年腹股沟疝患者不同时点间血流动力学指标比较

表2 两组老年腹股沟疝患者不同时点间VAS评分比较 (分，

表3 两组老年腹股沟疝患者术后恢复情况比较

3 讨 论

腹股沟疝在老年人群中的发病率为1%～5%，且发病率也随着年龄增长而增加，该疾病可长期存在，影响患者的行走能力，也易对消化系统、泌尿系统等造成不良影响，需及时接受手术治疗[9]。现阶段，腹股沟疝修补术仍是治疗腹股沟疝的首选治疗手段，可有效改善患者病情，恢复患者正常生活[10]。而术中麻醉方式的选择对维持手术患者血流动力学稳定及术后恢复情况均具有重要作用[11]。老年患者因机体功能衰退，手术创伤引起的应激和炎症反应可进一步增加术后并发症的发生风险，不利于患者预后。研究显示，术中麻醉方式与手术成功率、术后并发症发生率等密切相关[12]。由此可见，为老年腹股沟疝修补术患者寻求一种安全、有效的麻醉方式，对降低术后并发症发生风险，促进良性预后意义重大。

硬膜外麻醉是目前腹股沟疝修补术中广泛应用的一种麻醉方法，可有效发挥镇痛效果，但有文献指出，硬膜外麻醉起效缓慢，且术中无法直观观察麻醉层面，存在盲目性，麻醉和肌肉松弛效果略差，术中需要麻醉药物量较大，可导致患者生理状态不稳定，增加手术风险[13]。加之老年患者循环系统储备功能下降，麻醉风险进一步升高[14]。腹股沟疝修补术区域的脊神经主要来自T11～L1，而髂腹股沟-髂腹下神经属L1的两个分支[15]。因此，在腹股沟疝修补术中采用IINB的麻醉方式可提高麻醉效果，降低手术风险。IINB可将局部麻醉药物注射至髂腹股沟神经表面，使其被药液浸润，从而阻断该神经所支配区域的感觉[16]。而超声引导是麻醉过程中常采用的一种影像学技术，该技术能够精准定位神经，提高穿刺操作的成功率和麻醉质量[17]。且超声引导可更加准确定位麻醉层面，减少局部麻醉药物用量，适应范围更广，可克服患者因解剖变异所导致的穿刺困难，目前已在临床广泛应用[18]。本研究结果显示，T1～T2时，两组的心率、平均动脉压均较T0时降低，但在T3时回升，且观察组T1～T3均高于对照组，表明超声引导下连续IINB更利于维持老年腹股沟疝患者的血流动力学稳定。分析原因可能是超声引导下连续IINB的神经定位更加准确，可提高麻醉药物的神经阻滞精准性，进一步减少麻醉药物用量，抑制交感-肾上腺系统兴奋，从而有效减少手术创伤应激、麻醉药物等引起的血流动力学波动[19]。吴云等[20]研究显示，在儿童腹腔镜疝囊高位结扎术中，超声引导下的髂腹股沟/髂腹下神经阻滞联合腹直肌鞘阻滞与传统麻醉方式的镇痛效果相当。而本研究结果显示，术后6 h和12 h两组VSA评分均较术后即刻升高，但在术后24 h回降，且观察组术后6 h、12 h均低于对照组，观察组术后恢复活动时间和住院时间均短于对照组，表明超声引导下连续IINB对老年腹股沟疝修补术患者的术后镇痛效果更好，且更利于患者术后恢复，与上述研究结果一致。究其原因：超声引导下连续IINB更符合腹股沟疝修补术的解剖学结构，阻滞平面效果更好，麻醉作用时间更长，从而能够提供更好的术后镇痛效果，且对患者内环境的影响更小，术后恢复更快[21]。此外，本研究结果还显示，观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，安全性更高，可能与局部麻醉药物用量减少以及术中可有效维持患者呼吸、循环系统平稳等有关。

综上所述，超声引导下连续IINB应用于老年腹股沟疝修补术中可提供更加良好的术后镇痛效果，利于患者术后恢复，且安全性进一步提升。