DRG 付费法下晶体手术组盈亏的影响因素分析

陶 洋，王芳芳，朱晨晨，张丽梅

（宁波大学附属人民医院病案统计室，浙江 宁波 315000）

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）是一种病例组合分类方案，即根据患者诊断、治疗手段、并发症与合并症，考虑年龄及资源消耗等因素，将临床治疗相似、医疗资源消耗相近的患者划入若干病组[1-3]。DRG 不仅是衡量医疗水平与质量、进行医保支付的重要工具，也是实现精细化管理的重要工具[4-7]。自2021 年宁波实施DRG 医保点数法付费以来，宁波市某院1 月-6 月晶体手术组亏损金额较多，因此对该组进行盈亏原因分析，对减少不合理的医疗消耗、增加医院结余具有重要意义。本研究采用单因素分析和多元线性回归的方法，探讨影响晶体手术DRG 组盈亏的相关因素，为提高医疗效率、节省医疗成本提供决策支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本次仅纳入医保支付的病例，病例的DRG 入组信息来源于2021 年1 月-6 月份医保结算系统，该院进入晶体手术DRG 组的病例以接受手术治疗的青光眼与白内障患者为主，其住院基本信息及详细费用项目来源于住院病案系统。

1.2 方法 宁波地区1 月-6 月晶体手术的基准点数为76.64 点、点值为94.76，市平均费用为7240.77元，因此低倍率病案是指费用低于基准点数的0.4倍，即DRG 费用小于2896.31 元，高倍病例是高于基准点数的3 倍，即DRG 费用大于21 722.31 元。由于均为正常倍率病案，因此宁波某综合医院的医保DRG 支付额度=基准点数×点值×差异系数=73.94×97.92×1.04=7529.81，医保盈余=医保DRG 支付额度-病例DRG 付费部分（剔除重点保障药品费、床位费）。盈余组指医保盈余大于0，小于0 则分为亏损组。纳入可能影响住院费用的因素，包括年龄、性别、术前住院天数、住院天数、手术分期、诊疗组的分布等，比较盈余组与亏损两组住院特征的差异，分析影响医保支付盈亏的因素。使用简单相关分析分析综合服务费、诊断费、治疗费、西药费、耗材费各分项费用盈亏额度的相关性，再应用多元线性回归方法构建医保支付盈亏模型，并探索对盈亏情况影响最大的分项费用。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 和R 语言3.5.0 进行数据分析和作图。正态分布的计量资料使用（）表示，行t检验；非正态分布数据描述使用中位数[M（P25，P75）]表示，行秩和检验；计数资料使用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本信息比较 宁波市某综合医院进入晶体手术DRG 组不存在异常倍率病案，共1383 例正常倍率病例纳入分析。亏损组629 例，占纳入病例的45.48%，亏损中位数为-794.96 元，盈余组754 例，占纳入病例的54.52%，盈余中位数为334.26 元。两组年龄、术前住院天数、住院天数、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术分期及诊疗组分布比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基本信息比较[，n（%）]

表1 两组基本信息比较[，n（%）]

2.2 各项费用和盈余相关性分析 综合服务费、诊断费与医保盈余额度无相关性（P＞0.05）；治疗费、西药费、耗材费与盈余额呈负相关（P＜0.05）；其他费用与盈余额呈微弱正相关（P＜0.05），见图1。

图1 各类费用与医保盈余额相关性散点图

2.3 各项费用和盈余多因素分析 将各项费用纳入多元线性回归分析，最终构建的模型为：盈余额度=7318.779-1.038×综合服务费-1.017×诊断费-1.025×治疗费-0.243×西药费-1.005×耗材费（R2=0.99，P＜0.05）；结果表明，治疗费、西药费、耗材费与盈余额呈负相关（P＜0.05），其中耗材费标准化后的偏回归系数为-0.909，各项费用标准化后，耗材费对盈余额度的影响最大，各项费用的方差膨胀因子VIF＜10说明不存在多重共线性，见表2。

表2 盈余额的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 手术分期影响医保盈余 该院进入晶体手术DRG 组的病例主要以接受日间手术治疗的老年性白内障为主，因此医保支付盈余组与亏损组在年龄、性别、住院天数、术前住院天数方面基本一致。但两组在手术分期和诊疗组方面的分布不同，其中一期手术病例亏损数的占比高于二期手术，单眼晶体手术DRG 组病例以老年患者为主，基础疾病较多、身体较弱，为避免手术前后并发症等不良事件的发生，接诊医生对患者的症状体征有全面的了解和掌握，导致一期手术病例在综合服务类、诊断类、治疗类、西药等方面费用高于二期手术病例。此外A 诊疗组一期手术治疗患者数高于B 诊疗组，因此导致A 诊疗组的亏损病例占比高于B 诊疗组。

3.2 晶体耗材费与医保盈余呈负相关 通过分析各单项费用与医保盈余额的关系发现，除了综合服务费、诊断费与医保盈余额无相关性外，其他项目均有相关性。其中，再将分项费纳入以盈余额为因变量的多元线性回归分析并构建线性模型，结果表明，由于诊疗活动的特殊性，各分项费用之间存在一定的交互性。标准化各项费用与医保盈余额的相关系数后发现耗材费对盈余额度的影响最大。在晶体手术中，医用耗材如人工晶体不同品牌的价格具有较大差异，使用高价格耗材费的病例导致住院中费用高于DRG 组平均水平，所以单眼晶体手术组控费的关键在于加强耗材管理，控制耗材费用。

3.3 基于医保DRG 组的控费策略 药品与耗材零加成及DRG 医保付费改革落地以来对医疗机构提出了更高的要求，将所有项目、全流程的医疗费用均转化为医疗成本，医疗机构亟待出台相应的控费策略，以在医疗市场竞争中占据优势地位。具体对策如下：①统筹全院发展战略与运营，加强DRG 组成本核算与管理。在经济管理的各项工作中延伸和拓展财务、医保等相关部门管理职能[8]，通过使用合适的核算方法如医疗项目叠加法[9]、作业成本法[10]、成本转化法[11]、DRG 病历成本法[12]等方式进行成本核算，以病例、诊次成本为主线梳理，建立成本管控体系加强全院财务管理和成本控制，对临床住院科室起到指导、监督、咨询的作用，为科室业务预算逐步引入DRG建立基础[13]；②构建和完善基于DRG 付费成本管理的临床路径。在医疗改革的大背景下，医院的发展理念由关注“收入增长”向“降低成本”转变，基于DRG的临床路径标准化体系是实现DRG 付费目标的重要途径[14]，其核心是将规范疾病诊疗过程中包括检查、治疗、护理、药品及耗材等使用的医疗行为，医生根据标准化的临床路径开展医疗服务，既有效避免过度诊疗与治疗不足、提高医疗质量，又可以降低医疗成本，实现医患双方共赢；③完善医院绩效激励与考评机制，将医保盈余额纳入评价体系。为了让员工充分认识成本管理的重要性，激发医务人员控费的积极性和主动性，绩效管理部门需重新定义与完善绩效考评机制，构建包含医疗服务量、医疗质量、诊疗效率、成本管理、患者满意度等维度的考评体系，根据医院宏观发展规划及学科开展的情况设置不同权重系数，扶持新技术新项目开展的同时，还要坚决遏制临床科室或医生为避免费用超标而分解住院、推诿患者等负面问题。