2018—2020年革兰氏阴性菌耐药性监测结果分析

陈姝羽，邢淄钧，柴文戍

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

抗生素使用数十年，是临床上使用最多的药物之一。由于早期抗生素的不规律使用造成很多病原菌对现有多种药物产生较高耐药性，呈现低效能或完全失去活性状态，严重威胁着人们的生命及生活质量。然而细菌耐药受地区经济、百姓认知程度、用药强度、用药频率等多重因素影响，同一细菌在各个国家、地区、医院的耐药率均存在很大差异，因此仔细调研及合理分析应用我院的耐药菌监测会减轻临床工作难度及减少患者住院花费、减短住院时间、降低患者死亡率。本研究报道2018—2020年度抚顺矿务局总医院G-耐药性监测结果，以便更高效且准确地指导临床医师抗生素的选用，从而提高医疗质量，保障医疗安全，减少耐药细菌的发生、减轻患者经济负担。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2018年1月至2020年12月从抚顺矿务局总医院临床分离的革兰氏阴性菌株并去除同一患者相同部位的重复菌株[2]。本研究通过该院伦理委员会批准，经过患者及家属同意并签署同意书。

1.2 仪器和抗菌药物

BD Phoenix 100全自动细菌鉴定药敏系统，抗菌药物的品种详见文中表格所列。

1.3 药敏试验和质量控制

按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的最低抑菌浓度(MIC)法进行，药敏试验质控菌株有大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。质控方案参照2020CLSI文件标准。

1.4 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 菌株收集情况

共分离出非重复革兰氏阴性菌3485株，其中埃希菌属1433株(41.1%)，克雷伯菌属664株(19.1%)，假单胞菌属501株(14.4%)，不动杆菌属310株(8.9%)，肠杆菌属195株(5.6%)，变形菌属121株(3.5%)。

2.2 抗菌药物对肠杆菌科的敏感率及耐药率分析

抗菌药物对大肠埃希菌(Eco)、肺炎克雷伯菌(Kpn)、产气肠杆菌(Eae)、阴沟肠杆菌(Ecl)、弗劳地柠檬酸杆菌(Cfr)的细菌敏感率及耐药率的数据见表1。抗菌药物对沙雷菌(Sma)、奇异变形菌(Pmi)、摩根摩根菌(Mmo)、沙门菌属(Sal)的细菌敏感率及耐药率的数据见表2。

表1 抗菌药物对Eco、Kpn、Eae、Ecl、Cfr的敏感率及耐药率(%)

表2 抗菌药物对Sma、Pmi、Mmo、Sal的细菌敏感率及耐药率(%)

对于肠杆菌科细菌，整体敏感率高于80%的药物依次为美罗培南(98%)、亚胺培南(94.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(86.5%)、头孢吡肟(85.1%)、头孢他啶(81.6%)。阿米卡星对除沙门菌属外的8种肠杆菌科细菌来讲，整体敏感率高达97.9%，对产气肠杆菌及弗劳地柠檬酸杆菌的敏感率甚至高达100%。阿莫西林/克拉维酸对其所测菌株敏感率也高达84.5%。莫西沙星对肠杆菌科细菌均表现为不敏感(敏感率均为0%)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物呈现不同的耐药率依次为：枸橼酸菌属、摩根菌属、沙门菌属0%；大肠埃希菌0.55%；阴沟肠杆菌1.8%；奇异变形杆菌2.6%；肺炎克雷伯菌3.3%；产气肠杆菌4.4%；沙雷菌属5.2%。

2018—2020年，肺炎克雷伯菌、亚胺培南、美罗培南耐药率呈持续上升趋势(分别为1.9%和2.4%、2.7%和2.7%、5%和5.8%)，抚顺矿务局总医院3年间培养出大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中超广谱β内酰胺酶(ESBLs)阳性率分别为20.0%、9.0%。肺克ESBLs发生率明显低于大肠埃希菌，因而对青霉素类、第一至第四代头孢菌素以及ATM、CHL、TCY、SXT敏感率高于大肠埃希菌[3]。产气肠杆菌其对第三代头孢菌素及β内酰胺类药物敏感率高于肺炎克雷伯菌，但对喹诺酮类、氨基糖苷类及磺胺类敏感率低于肺炎克雷伯菌[4]。

肠杆菌属和枸橼酸菌属对抗菌药物的抗菌活性类似，弗劳地柠檬酸杆菌对喹诺酮类、CHL、TCY、SXT的敏感性略低于肠杆菌属。细菌对第三代头孢菌素及ATM耐药率多在20%～50%；对第四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、喹诺酮类多在10%～20%；碳青霉烯类耐药率低于5%。其他类测定药物中，AMK、GEN均有较好抗菌活性，敏感率均高于80%。

沙雷菌、奇异变形菌、摩根摩根菌对β内酰胺类、碳青霉烯类及以CAZ、FEF为代表的第三、四代头孢菌素等抗生素具有较好的敏感性，细菌耐药率多低于10%；对其他测定药物敏感性不一，其中AMK对上述细菌均有较好抗菌活性，喹诺酮类和STX对沙雷菌作用较好。沙门菌属对β内酰胺类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素具有较好的敏感性[5]，但其对第一、二代头孢菌素、氨基糖苷类和头霉素可能在体外显示活性，但临床无效，不能报告为敏感。

2.3 抗菌药物对肠杆菌科的敏感率及耐药率分析

抗菌药物对鲍曼不动杆菌(Aba)、铜绿假单胞菌(Pae)、嗜麦芽窄食单胞菌(Pma)、洋葱伯克霍尔德菌(Pce)的细菌敏感及耐药率数据，见表3。

表3 抗菌药物对肠杆菌科的敏感率及耐药率(%)

铜绿假单胞菌对β内酰胺类、碳青霉烯类及喹诺酮类抗生素抗菌活性较好，对大多数被测药物耐药率低于20%。其对IPM耐药率为9.4%。对AMK及GEN耐药率低于5%。鲍曼不动杆菌由于对大多数抗菌药存在天然耐药情况，因此对多数被测药物耐药率均高于60%。SXT对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌抗菌效果较好，敏感率高达97.3%及95%，嗜麦芽窄食单胞菌对CAZ耐药率为79.2%，两种菌对其他测定药物耐药率均低于20%。

对于大肠埃希菌，来自成人的菌株细菌对β-内酰胺类、头孢菌素类及喹诺酮类耐药率显著低于老年人(P<0.05)，余组间无明显差异。来自儿童的菌株细菌对复方新诺明耐药率显著高于老年人(P<0.05)。对于肺炎克雷伯菌，来自成人的菌株细菌对环丙沙星耐药率显著低于老年人(P<0.05)，抚顺矿务局总医院3年间共培养出儿童菌株6例，不足以代表，故未计入统计，见表4。

对于铜绿假单胞菌，成人与老年人之间无显著差异，抚顺矿务局总医院3年间共培养出儿童菌株12例。对于鲍曼不动杆菌，来自成人的菌株细菌对其所测全部抗菌药(头孢噻肟除外)耐药率明显高于老年组，我院共培养出儿童菌株6例，见表5。

表4 不同年龄患者分离大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药菌数及耐药率比较(株，%)

表5 不同年龄患者分离铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药菌数及耐药率比(株，%)

3 讨 论

本研究是一项回顾性研究，旨在探究抚顺矿务局总医院3年间真实的临床分离的革兰氏阴性菌株分布及分析耐药情况趋势变化，更好的指导临床医师合理且高效的应用抗生素。然纵观全国情况，2017—2018年耐药菌监测报告曾提示：肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌ESBLs的阳性检出率为54.6%，较10年前最高值69.2%下降15%，较2015—2016年的数据(59.4%)，总体呈递减态势，但从全球监测数据看，仍处于世界高位。抚顺矿务局总医院3年间培养出大肠埃希菌ESBLs表型菌株286例，阳性检出率远远低于全国水平。全国肺炎克雷伯菌ESBLs表型检出率从51.3%锐减至28.1%，虽低于欧美，但处于亚洲平均水平。抚顺矿务局总医院3年间培养出肺炎克雷伯菌ESBLs表型菌株60例，阳性检出率也远远低于全国水平。抚顺矿务局总医院肺炎克雷伯菌ESBLs发生率明显低于大肠埃希菌，因而对青霉素类、第一至第四代头孢菌素以及ATM、GEN、TCY、SXT敏感率高于大肠埃希菌，与李耘等研究所得结论一致[6]。

2005—2019年期间，分离肺克对碳青霉烯类的耐药变迁结果显示，耐药率呈持续上升趋势，其对IPM和MEM的耐药率分别从2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3%和26.8%，2020年呈现略减少趋势[7]，与抚顺矿务局总医院培养结果(分别为1.9%和2.4%：2.7%和2.7%：5%和5.8%)，虽趋势相同但总体水平明显低于全国三甲医院平均水平。欧洲的一项研究结果发现，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染均是导致死亡率上升最快的病原菌，这足以引起我们的高度重视，有研究表明，碳青霉烯类耐药的肺克主要产KPC酶，而KPC酶由质粒介导，易在水平传播引起院内获得性感染。对于肠杆菌科，阿米卡星近10年来抗菌活性好且稳定。有研究表明阴沟肠杆菌和产气肠杆菌在临床分离培养的细菌中所占比例为16.3%，仅次于肺炎克雷伯菌(42.3%)和大肠埃希氏菌(31.8%)。上诉种种表明抚顺矿务局总医院耐药率虽低于全国平均水平，但仍不能松懈[8]。

非发酵菌中，中国细菌耐药监测研究2017—2018年报告提示：铜绿假单胞菌对所测药物耐药率10年前趋于平稳，氨基糖苷类和喹诺酮类耐药率略有下降(MDR 31.8%，泛耐药菌XDR 9.1%)。抚顺矿务局总医院3年间共检出MDR 133株(26.5%)，XDR 4株(0.8%)，但仍有59株表现为可疑泛耐药，由于抚顺矿务局总医院未对此进行补充试验复检，故暂未计入泛耐药菌中。鲍曼不动杆菌对多数测定药物耐药率保持在较高水平，全部高于60%。对IPM耐药率为65.4%，检出MDR 218株(70.3%)，XDR 12株(3.9%)，193株表现为可疑泛耐药，179株表现为可疑全耐药(PDR)。临床上对于该菌种，暂无十分有效的抗菌药物，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的耐药问题主要是由于高表达D类0xA β内酰胺酶引起的，现有ETX.2514(新型二氮二环[3.2.1]辛酮类DB0s抑制剂)不仅对A类和C类酶有抑制作用，还能有效抑制D类OXA碳青霉烯酶，这使得ETX.2514与舒巴坦联用在多药耐药鲍曼不动杆菌感染中也能表现出良好的疗效，临床上解决这类细菌的耐药问题已经指日可待[9]。

不同年龄中，成人组仅少部分药物耐药率低于老年组，与全国监测情况相同。成人及老年人耐药率高原因可能为病人年龄愈大，入院率高、抗生素使用率愈高，药物可选择压力愈大，耐药率越高[10-13]。由于抚顺矿务局总医院各科室对碳青霉烯类抗生素应用及使用频率的严格规范，耐碳青霉烯类的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的情况优于全国平均水平。