对比椎管内麻醉与全麻在老年患者下肢手术中的应用分析

郑小东

镇江市丹徒区人民医院麻醉科，江苏镇江 212000

全身麻醉是老年患者下肢手术中常用的麻醉方式，通过全麻药抑制中枢神经系统、放松全身肌肉[1-2]。患者在术中痛觉、意识完全消失，完全能满足手术要求，但该麻醉方式所需麻醉药物种类繁多，麻醉药的不良反应也相应增多， 手术的麻醉深度更容易导致术后苏醒延迟，同时术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率增加，应用受限[3-4]。椎管内麻醉是局部麻醉的一种，局麻药直接作用于神经根，形成区域阻滞麻醉，对中枢神经系统、呼吸循环系统影响小，利于患者术后恢复。 但椎管内麻醉方式在部分老年患者下肢手术中存在椎管内麻醉适应证问题， 其安全性和适用性尚需斟酌[5-6]。 基于此背景，该研究于2018年 1 月—2020 年12 月纳入 80 例老年患者下肢手术患者，对全身麻醉和椎管内麻醉的应用进行，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究中纳入80 例老年下肢手术患者为研究对象，按照奇偶数法分组处理。对照组患者40 例，男23 例，女 17 例；年龄 65~85 岁，平均（75.18±2.44）岁；体质量 48~85 kg，平均（67.54±5.18）kg；ASA 分级：Ⅱ级 24 例，Ⅲ级 16 例。 观察组患者 40 例，男 25例，女 15 例；年龄 66~84 岁，平均（75.32±2.12）岁；体质量 50~84 kg，平均（67.21±5.56）kg；ASA 分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级14 例。纳入标准：①下肢手术患者；②年龄65~85 岁；③对所用麻醉方式可耐受；④对所用麻醉药物不过敏。排除标准：①重要脏器存在严重疾病者；②凝血功能障碍者；③术中接受其他麻醉方式者。研究所选病例经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。 两组一般资料差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑注射液（国药准字 H20031037；规格：2 mL∶10 mg）0.05~0.1 mg/kg、 枸橼酸舒芬太尼注射液 （国药准字H20054171；规格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、注射用维库溴铵（国药准字 H20066941；规格：4 mg）0.08~0.1 mg/kg 和丙泊酚注射液 (国药准字H19990282；规格：20 mL∶200 mg）2.0~2.5 mg/kg；术中麻醉深度维持用注射用枸橼酸舒芬太尼 0.25 μg/（kg·次）， 间断静脉注射；丙泊酚注射液 2~4 mg/（kg·h）持续静脉泵注。

观察组患者选用椎管内麻醉，患者于手术床上取患侧卧位，以L2~3 或L3~4 间隙为穿刺点，予以盐酸利多卡因注射液(国药准字H37022962；规格：5 mL∶0.1 g）5 mL 行局部浸润麻醉，将硬膜外穿刺针穿刺至硬膜外腔，腰麻穿刺针刺入蛛网膜下腔，拔出腰麻针针芯，见脑脊液后，予以浓度为0.75%的盐酸布比卡因注射液（国药准字H20056442；规格：5 mL∶37.5 mg）2 mL+葡萄糖注射液 （国药准字H34023597；规格：100 mL∶10 g）1 mL， 缓慢推注至蛛网膜下腔；硬膜外导管留置3~4 cm，硬膜外导管给药方案以1%利多卡因+盐酸左布比卡因 （国药准字H20070023；规格：5 mL∶37.5 mg）混合液以 3 mL、6 mL、6 mL 间断注入；协助患者调整为平卧位，对麻醉平面进行测量，麻醉平面稳定后，予以盐酸右美托咪定注射液（国药准字 H20183220；规格：2 mL∶200 μg）0.8 μg/kg 静脉泵注 10 min 后,以 0.2~0.7 μg/（kg·h）持续静脉泵注，术中予以面罩吸氧。

1.3 观察指标

对比两组麻醉指标：麻醉起效时间、睁眼时间和术后语言陈述时间、术后麻醉消退时间；比较两组手术指标：手术室时间、留观时间、心率、平均动脉压和住院时间；参照简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]判定术前、术后 3 h、术后6 h、术后12 h 和术后24 h 的认知功能，得分0~30分，27~30 分为认知功能正常，21~26 分、10~20 分和0~9 分别为轻度、中度和重度认知功能障碍，得分越高提示精神状态越好。比较两组患者不良反应，包括恶心呕吐、躁动和呼吸抑制。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异比较进行t 检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉指标对比

观察组麻醉起效时间、 睁眼时间和术后语言陈述时间分别为 （7.54±1.42）min、（8.21±1.96）min 和（12.35±5.24）min，明显短于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者麻醉指标对比[（），min]

表1 两组患者麻醉指标对比[（），min]

组别 麻醉起效时间术后麻醉消退时间 睁眼时间 术后语言陈述时间对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值10.18±2.24 7.54±1.42 6.296＜0.001 22.52±12.45 67.56±15.48 14.339＜0.001 20.54±3.48 8.21±1.96 19.525＜0.001 34.18±6.32 12.35±5.24 16.817＜0.001

2.2 两组患者手术指标对比

观察组手术室时间、 留观时间和住院时间均短于对照组，心率和平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者手术指标对比（）

表2 两组患者手术指标对比（）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值手术室时间（min）102.14±13.12 90.18±10.24 4.545＜0.001留观时间（min） 心率（次/min）28.72±4.12 13.45±3.21 18.491＜0.001 90.18±6.21 78.32±6.54 8.317＜0.001平均动脉压(mmHg） 住院时间（d）106.18±6.32 92.36±5.42 10.498＜0.001 14.72±2.16 10.24±1.18 11.512＜0.001

2.3 两组患者手术前后不同阶段认知功能对比

观察组术后 3、6、12、24 h 的认知功能评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者手术前后不同阶段认知功能对比[（），分]

表3 两组患者手术前后不同阶段认知功能对比[（），分]

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值术前 术后3 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 28.12±1.32 28.16±1.24 0.140 0.889 22.21±1.24 25.36±1.18 11.639＜0.001 23.27±1.45 26.45±1.52 9.574＜0.001 24.16±1.12 27.32±1.28 11.751＜0.001 24.78±1.32 27.16±1.16 8.566＜0.001

2.4 两组患者不良反应对比

观察组出现不良反应的概率与对照组比较更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者不良反应对比

3 讨论

全身麻醉通过静脉给药的途径进行麻醉， 患者的麻醉顺从性相比椎管内麻醉要好， 有利于麻醉医师操作[8]。患者在术中较少出现生理和心理应激反应，但全身麻醉对患者心肺功能的要求更高， 手术麻醉后呼吸系统并发症明显较椎管内麻醉术后呼吸系统并发症多[9-10]；全麻术后麻醉消退快，术后疼痛剧烈，血压、 心跳波动大， 术后不良事件发生风险明显增加，另外恶心、呕吐、呛咳、呼吸抑制等均影响患者术后康复[11-12]。 文中对比两组不良反应，结果显示观察组出现不良反应的概率为5.00%， 明显低于对照组的 25.00%（P＜0.05），提示椎管内麻醉的实施，可有效保障老年患者下肢手术安全， 降低不良反应的发生率。 椎管内麻醉是将局麻药输注至患者硬膜外腔和蛛网膜下腔，使躯体节段性痛觉、感觉消失，在此过程中，脑脊液可对麻醉药物起到稀释和扩散作用；蛛网膜下腔阻滞中， 药物直接在脊髓表面或脊神经根上发挥作用。 硬膜外麻醉阻滞作用是按照交感神经-感觉神经-运动神经的顺序完成的。 与全身麻醉比较，操作简便，可迅速起效，阻断交感神经、感觉神经、 运动神经的效果确切， 术中可随时观察麻醉平面，并对麻醉药物用量予以适时调整，既可确保椎管内麻醉效果，也可减少药物不良反应[13]。

文中对比两组麻醉指标和手术指标， 结果显示观察组麻醉起效时间、 睁眼时间和术后语言陈述时间更短，手术时间为（90.18±10.24）min，留观时间为（13.45±3.21）min，心率为（78.32±0.54）次/min，平均动脉压为（92.36±5.42）mmHg，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见观察组麻醉起效快，术中术后血流动力学相对波动小，而且麻醉中循环呼吸管理相对简单有效。 术后恢复快，原因在于椎管内麻醉起效平缓，对患者生理干扰小，术后开展多模式镇痛更加方便易行；此外，麻醉过程中，患者可保持意识清醒，对呼吸系统、循环系统影响小，术中术后并发症少，更有利于患者快速康复。

麻醉药物均可导致老年大脑神经元细胞功能紊乱，甚至促使大脑神经元细胞的凋亡，导致全麻术后急性大脑功能紊乱，严重者会出现认知功能障碍[14]。即使患者在手术完成后，能及时苏醒，也可能出现认知功能障碍。文中对比两组认知功能，结果显示观察组术后 3 h 的 MMSE 评分为 （25.36±1.18） 分，6 h 为（26.45±1.52）分，12 h 和 24 h 为（27.32±1.28）分和（27.16±1.16），高于对照组各阶段评分（P＜0.05），椎管内麻醉实施过程中，患者意识较为清醒，自主呼吸不受影响，对术后认知功能无明显影响。学者吴智强[15]在全身麻醉和椎管内麻醉在高龄股骨粗隆间骨折患者中的作用的研究结果中发现，经椎骨内麻醉者，术后 4 h 和术后 24 h 的 MMSE 评分分别为 （24.57±1.14）分和（28.56±1.35）分，均高于接受全身麻醉者，可见椎管内麻醉对患者术后认知功能恢复有利[15]。

综上所述，予以老年下肢手术患者椎管内麻醉，可对麻醉指标和手术指标起到明显改善作用，对认知功能无明显影响，不良反应少，存在广泛应用价值。