硬膜外分娩镇痛中转剖宫产原因的临床分析

于 丹 陈 丽 于 波 赵丹丹 王 洋 陈 超

(1 吉林省妇幼保健院/吉林省产科质量控制中心 吉林 长春 130000 2 首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010)

硬膜外分娩镇痛是临床中主要采用的分娩镇痛方法，其核心作用在于缓解产妇生产过程中的疼痛问题。但硬膜外分娩镇痛可能导致部分产妇子宫收缩强度减弱的情况，也有部分产妇需要进行转剖宫产处置[1]。剖宫产对产妇造成的创伤较大，因而应注意分析转剖宫产的原因，并结合转剖宫产的原因对产妇进行相应的处置，从而在充分进行镇痛的基础上实现自然分娩[2]。本次研究针对硬膜外分娩镇痛中转剖宫产的临床原因做出集中分析，选用我院产妇进行对比研究，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审批，随机选取170例产妇为研究对象，随机数表分为对照组85例与观察组85例。对照组产妇年龄26—33，平均29.02±3.22岁。观察组产妇年龄25—34，平均29.11±3.07岁，组间差异无统计学意义(P>0.05)，研究开始前已通过法律文件取得了产妇的同意与授权。

纳入标准[3]：(1)于我院进行生产的孕妇；(2)生产前评估是否存在有转为剖宫产的风险；(3)存有完整详细的临床资料；(4)依从性较高；排除标准[4]：(1)合并发生心功能系统疾病；(2)合并发生肾脏、肝脏系统疾病，且出现临床症状；(3)研究开始前6个月使用过激素类药物的患者；(4)合并语言功能疾病与精神类疾病，无法进行充分沟通的患者。

1.2 麻醉方法

对照组进行自然分娩，若出现问题直接转为剖宫产；观察组采用硬膜外分娩镇痛的方法，于产妇上肢建立静脉通路，取L2-3、L3-4椎间隙进行麻醉穿刺操作，向产妇头测置管，置管深度3-5cm。注入试验剂量利卡多因(1.5%含1:20万肾上腺素)3ml。5分钟测出麻醉平面后，注入罗哌卡因(0.0625%-0.15%)8-10ml，连接脉冲自控镇痛泵，泵内药物为0.0625%-0.125%的罗哌卡因，给药速度为3-5ml/h，产妇自控给药剂量设定为5ml/30min,持续给药至产妇宫口开全，此间因产妇个体差异，麻醉医生可根据具体情况增减药物。

1.3 观察指标

(1)使用VAS疼痛评分量表对产妇疼痛情况进行评估，设计满分为10分，采用得分制方式进行评分，认定得分越高，疼痛情况越严重。

(2)统计产妇转剖宫产的原因，具体包括：活跃期停滞、持续性枕后横位、胎儿窘迫等。活跃期停滞比率为：活跃期停滞例数/总例数*100%；持续性枕后横位比率为：持续性枕后横位例数/总例数*100%；胎儿窘迫比率为：胎儿窘迫例数/总例数*100%。

(3)统计患者第一产程、第二产程及第三产程时间。从开始生产时计算，于产程结束时停止计算。统计产妇产后出血情况，采用纱布称重法进行统计。

(4)采用阿氏评分法(Apgar)[5]评估新生儿情况，满分为10分，采用扣分制方式进行评分，认定得分越高，新生儿情况越好。统计新生儿窒息的发生情况，新生儿窒息发病几率的计算方法为：新生儿窒息发病例数/总例数*100%。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组硬膜外麻醉镇痛情况较好，评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P=0.001)。

表1 产妇VAS疼痛评分量表分]

观察组转为剖宫产的原因主要集中在活跃期停滞与持续性枕后横位，所占比率显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，对照组转为剖宫产的原因主要为胎儿窘迫，所占比率显著高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 产妇转剖宫产原因分析[n(%)]

观察组第一产程、第二产程及第三产程时间与对照组均无显著差异，不具有统计学意义(P>0.05)；观察组产后出血情况低于对照组，但差异不明显，不具有统计学意义(P>0.05)。

表3 产妇产程经历情况与产后出血情况统计表

观察组新生儿评分低于对照组，差异不具有统计学意义(P>0.05)；观察组新生儿窒息情况比率低于对照组，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

表4 新生儿评分与新生儿窒息发生率

3 讨论

临床研究提示[6]：硬膜外麻醉分娩镇痛在临床麻醉中具有重要的意义，不仅能对交感神经与感觉纤维进行有效的阻滞，同时能对较为粗大的运动神经不产生阻滞，在进行镇痛时，可以保留产妇的运动功能。硬膜外麻醉分娩镇痛在产妇生产过程中能起到很好的镇痛效果，但也会对一部分产妇的子宫收缩造成影响[7]。

临床研究提示[8]：硬膜外麻醉分娩镇痛后转为剖宫产的主要原因为：活跃期停滞与持续性枕后横位等。上述原因均与硬膜外麻醉镇痛后导致部分产妇子宫收缩强度减弱有密切关系。产妇宫缩强度减弱的情况下，对胎头下降、内旋及俯屈造成影响，继而导致枕后横位与活跃期停滞[9]。一般情况下，生产过程中子宫收缩为自律性收缩，但这种收缩会受到神经功能的影响，主要为骨盆神经和对子宫肌肉活力存有支配作用的交感神经，因而可将硬膜外麻醉分娩镇痛对子宫收缩强度减弱的影响原因归纳为麻醉对T12—L2交感神经的阻滞作用，且与麻醉用药浓度和种类也存在密切的关系。基于此种情况，若硬膜外麻醉分娩镇痛造成了子宫收缩的问题，则应及时使用缩宫素进行干预[10]。

本次研究结果提示：观察组硬膜外麻醉镇痛情况较好，评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P=0.001)。这一结果突出了硬膜外麻醉良好的镇痛效果，因进行了镇痛麻醉，所以能实现较好的镇痛效果，而这一研究结果与其它临床研究提示的疼痛VAS评分(2.72分)的研究结果具有相似性，均突出了硬膜外麻醉镇痛的良好镇痛效果[5]。同时观察组转为剖宫产的原因主要集中在活跃期停滞与持续性枕后横位中，所占比率显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，对照组转为剖宫产的原因主要为胎儿窘迫，所占比率显著高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。这一结果与其它临床研究提示的分娩镇痛转为剖宫产的原因主要为活跃期停滞，持续性枕后横位的研究结论具有相似性，均充分提示了导致转剖宫产的主要原因[11]。同时，本次研究也发现有部分产妇顺产条件不理想，又没有剖宫产指征，采用硬膜外麻醉分娩镇痛减轻疼痛对产妇进行安抚，但最终仍以转剖宫产为结局，这一原因在临床处置中也应引起相应的重视。这一研究结果与其它临床研究提示的主要集中在活跃期停滞与持续性枕后位(活跃期停滞：44.52%；持续性枕后位：42.12%)的研究结论具有相似性，均充分提示了活跃期停滞与持续性枕后位为硬膜外麻醉转剖宫产的主要原因[12]。同时，本次研究也分析患者产程情况与产后出血情况，研究结果提示：观察组第一产程、第二产程及第三产程时间与对照组均无显著差异，不具有统计学意义(P>0.05)；观察组产后出血情况低于对照组，但差异不明显，不具有统计学意义(P>0.05)。这一结果提示了硬膜外麻醉转剖宫产与非硬膜外麻醉转剖宫产均不会对分娩造成其它严重影响。最后，本次研究也分析了新生儿情况，研究结果提示：观察组新生儿评分低于对照组，差异不具有统计学意义(P>0.05)；观察组新生儿窒息情况比率低于对照组，差异不具有统计学意义(P>0.05)。这一结果提示了硬膜外麻醉转剖宫产与非硬膜外麻醉转剖宫产对新生儿不会造成其它严重影响。

综上所述，硬膜外麻醉镇痛转剖宫产的主要原因为活跃期停滞与持续性枕后横位。在生产过程中应注意使用缩宫素，并对产妇生命体征进行严密监测。