健康评估模式下的协同式分级营养管理在老年股骨颈骨折患者术后饮食护理中的应用

顾亚敏，张书静

(1.南阳市宛城区第一人民医院 外科，河南 南阳 473000；2.南阳市第二人民医院 骨科，河南 南阳 473000)

老年患者受骨质疏松、器官退化等因素影响，股骨颈较为脆弱，轻微扭转暴力即可使股骨发生骨折。手术是治疗股骨颈骨折临床常见方式，但术前肠道准备、术中麻醉、术后禁食均会影响患者术后营养状态，加之老年患者胃肠功能恢复较慢，从而易发生营养不良，严重影响患者病情恢复。相关研究指出营养状态与预后情况关系密切，因此，临床应采取有效护理措施改善患者术后营养状况，以促进患者病情恢复。健康是进行健康评估的重要指标，可对个体健康意识、健康知识、健康能力做出准确衡量，为营养管理提供有力依据。协同式分级营养管理则是依据健康评估结果，对个体营养状况进行科学分级，由护理人员、主治医师、营养师共同参与的营养管理模式。目前健康评估模式下的协同式分级营养管理在临床中应用较少，基于此，本研究选取南阳市宛城区第一人民医院就诊的老年股骨颈骨折患者81例，旨在探讨上述护理方式的临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南阳市宛城区第一人民医院伦理委员会审核批准，选取本院2019年6月至2021年6月就诊的老年股骨颈骨折患者81例，根据就诊序号采用电脑随机数字表法分为常规组(n=40)和研究组(n=41)。常规组男23例，女18例；年龄62～83岁，平均(75.74±3.15)岁；学历水平：高中以上8例，中学12例，小学及以下21例。研究组男19例，女22例；年龄63～85岁，平均(76.24±3.38)岁；学历水平：高中以上6例，中学11例，小学及以下24例。两组基线资料(性别、年龄、学历水平)均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)均符合股骨颈骨折相关诊断标准；(2)均经X线、CT检查确诊为股骨颈骨折；(3)年龄＞60岁；(4)有摔倒受伤史；(5)均接受加压空心螺钉内固定术治疗；(6)患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：(1)伴有恶性肿瘤者；(2)依从性差；(3)严重认知、精神障碍者；(4)肝、肾功能不全者；(5)因骨肿瘤等诱发的病理性骨折。

1.3 方法

两组均行加压空心螺钉内固定术。

常规组术后给予常规护理干预，包括：(1)密切监测患者各项生命体征，若出现异常情况，及时报告主治医师处理。(2)密切关注切口状况，保持切口处干燥，及时为患者更换敷料，以防发生切口感染。(3)辅助患者更换体位，定期更换床单被褥，指导患者家属对患肢进行适当按摩，防止下肢静脉血栓、压疮的发生。(4)进行常规健康宣教，口头讲解术后注意事项，进行饮食、运动指导。(5)护理人员每天查房时与患者多沟通交流，了解患者情绪状态，并对负性情绪严重者，及时给予针对性心理干预。(6)出院指导，嘱患者出院后避免盘腿、深蹲、负重动作；多晒太阳，预防骨质疏松；饮食方面应多食用富含钙铁、维生素D的食物，以增强体质；提醒患者及其家按时来院复诊。

研究组在常规组基础上联合健康评估模式下的协同式分级营养管理，具体措施如下。

1.3.1 准备工作

(1)建立营养病历：为患者建立个性化营养病历，包括患者姓名、体质量、年龄、身高、手术前后营养指标、手术情况、病情进展、食物过敏史、营养状态级别、吞咽功能、食物种类数量、肠内外营养等。

(2)组建协同式营养管理团队：①成员：团队成员包括5名护理人员、1名主治医师、2名营养师，均具备3年以上工作经验，且沟通协调能力良好；②任务分配：护理人员负责依据患者身高、年龄、体质量等信息计算患者每日所需能量，设定每餐食物种类、进餐时间，并负责监督患者落实到位；主治医师评估患者每日出入量、电解质平衡状况，据此对患者能量摄入方案、每日补液方案进行合理调整；营养师评估营养方案的合理性、恰当性，对营养病历做出进一步完善，并就下一步营养支持内容、方向给予专业性指导。

1.3.2 实施

(1)健康评估。以健康评估问卷对两组进行健康评估，包括生活方式、生活技能、自我保健、精神状态、健康知识5个维度，总分0～10分，其中9～10分表示健康水平较为理想，6～8分表示健康水平良好，3～5分表示健康水平中等，应提高重视，0～2分为低水平健康。

(2)分级营养管理。根据上段健康评估后的结果，实施分级营养管理：①一级营养管理(0～2分)：a.分级协同营养管理：处于此级别的患者为重点营养支持对象，由护理人员对其进行营养风险评估，营养师给出具体饮食建议，主治医师据此设计出个性化饮食方案，由护理人员监督患者执行。b.营养知识传播：护理人员依据患者文化程度，采用营养指南手册、视频、动画等形式一对一讲解营养知识，帮助患者了解骨折原因、预后知识及营养状况对预后的重要意义等；举行病友交流会，邀请健康水平较为理想的患者进行经验分享。c.动态评估：营养师、医护定期对患者营养状况作出评估，据此灵活调整患者饮食方案。2 d/次。②二级营养管理(3～5分)：a.分级协同营养管理：营养师、医护依据患者体质量、年龄、饮食习惯等信息量化患者每餐营养热量，并设计出可行性营养方案，由护理人员监督患者按方案进食。b.营养知识传播：通过播放视频资料、举行营养知识讲座等形式传播营养知识，以提升患者术后营养知识认知度。③三级营养管理(6～8分)：护理人员密切关注患者饮食情况，及时纠正其不良饮食习惯与行为，并详细记录于营养病历中，以提醒患者改正。④四级营养管理(9～10分)：护理人员口头讲解营养知识，包括嘱患者多食用高蛋白、高维生素、高钙、高热量、低脂、易消化的食物，养成少食多餐的营养习惯。

(3)个性化营养管理：①个性化饮食食谱：加强与营养食堂的合作，护理人员将患者个性化营养方案交接给配膳员，以保障患者严格遵医嘱饮食；对因宗教信仰、饮食习惯等因素需从家中自备食物的患者，护理人员给予重点关注，与患者家属共同参与制定特殊饮食食谱。②高钙饮食指导：发放院内自制“高钙饮食指南”，其中以图文并茂的形式展示了含钙丰富的食物种类、合理补充钙剂、高钙饮食搭配等内容。钙的吸收有利于促进骨折愈合。③中医饮食指导：在制定饮食方案时，注意搭配中医饮食护理，患者术后手术部位容易存在明显肿痛感，且由于患者需长期卧床，易造成脾胃失调，此时应加入通便润肠、化瘀活血、止痛消肿类食物，如豆制品、蜂蜜、米粥、鱼汤等。后期患者疼痛感虽有所缓解，但淤血未完全清除，应加入续筋接骨、调和气血类食物，如海产品、核桃、排骨、骨头汤等，同时依据患者饮食情况给予山楂开胃。为促进患者骨折部位愈合，补充体内气血，还可在患者所服用汤中可加入枸杞、骨碎补、黄芪、当归等中药，以调养肝肾、养血补气。两组均干预至患者出院。

1.4 观察指标

(1)健康水平：于干预前后以健康评估问卷评估两组干预前后健康水平，包括生活方式、生活技能、自我保健、精神状态、健康知识5个维度，总分0～10分，分值与健康水平呈正相关。其中9～10分表示健康水平较为理想，6～8分表示健康水平良好，3～5分表示健康水平中等，应提高重视，0～2分为低水平健康，评估后观察并统计两组各级健康水平人数。

(2)骨折愈合时间、住院时间：比较两组住院时间，并于患者来院复诊时统计骨折愈合时间。

(3)营养状况：以血清总蛋白、营养风险评分、血红蛋白评估两组营养状况。①取患者干预前、出院当天(干预后)清晨空腹静脉血，分别以比色法、凯氏定氮法测定血红蛋白、血清总蛋白；其中血红蛋白正常参考值为：成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。血清蛋白正常参考值为60～80 g/L。②于干预前后借助营养风险筛查表2002(NRS2002)评估营养风险，得分≥3分则提示存在营养风险；得分＜3分为正常，但仍需定期进行复查。

(4)髋关节功能：于干预前后以Harris髋关节功能评分量表(Harris评分)评估两组髋关节功能，总分0～100分，得分与髋关节功能呈正相关。

(5)日常生活能力：于两组干预前后以日常生活能力量表(ADL)评估生活能力，满分14～56分，分值与日常生活能力呈负相关。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组健康评估结果比较

两组健康评估结果比较，各维度患者人数数据比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 两组健康评估结果比较[n(%)]

2.2 两组干预前后健康评分比较

干预后两组健康评分均升高，且研究组升高幅度大于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组干预前后健康评分比较(± s) 单位：分

2.3 两组住院时间、骨折愈合时间比较

两组患者均来院复诊，住院时间、骨折愈合时间组间比较，研究组均短于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组住院时间、骨折愈合时间比较(± s)

2.4 两组干预前后营养状况比较

干预后与常规组比较，研究组血清总蛋白、血红蛋白较高，营养风险评分较低，差异有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 两组干预前后营养状况比较(± s)

2.5 两组干预前后Harris、ADL评分比较

干预后与常规组比较，研究组Harris评分较高，ADL评分较低，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组干预前后Harris、ADL评分比较(± s) 单位：分

3 讨 论

李晶等在其研究中表明，年龄与居民健康素养呈负相关，可见老年患者健康意识较为薄弱，应对其加强营养健康管理。本研究在实施营养管理前，首先组建由护理人员、营养师、主治医生共同参与的协同式营养管理小组，可使营养评估更具专业性、互补化、准确性，从而使营养评估结果更为可靠，更具指导意义。其次，本研究借助健康对患者进行健康评估，可明确患者健康知识、意识、能力，使营养支持更具针对性，更能满足患者实际需求。最后，借助健康评估结果实施协同式分级营养管理时，本研究尤其注重营养管理的多元性，如对健康水平较低者，实施多样性、高频化、团队化营养管理服务，可有效提升患者健康知识水平，激发健康行为管理意识；对健康水平较高者，加强对其饮食行为的监督，可帮助患者养成健康饮食习惯。因此，通过上述层层递进的协同式分级营养管理服务，可逐步提升患者营养知识掌握度，唤醒患者健康行为意识，促进不良饮食习惯转变，从而提升患者健康水平，与朱晓莉等研究结果一致。

由于术中失血量较大，易造成蛋白质过多流失，且老年患者肠胃恢复能力较弱，术后多营养状态欠佳。同时敖莉等研究结果显示，营养状况与患者术后活动能力、死亡率、并发症发生率密切相关，且营养状况越差，预后越差。因此，改善患者术后营养状态对促进患者病情恢复尤为重要。常规护理干预主要对患者进行口头饮食宣教，对患者饮食行为监督不足，且常规饮食护理针对性不足，部分患者不易接受，因此营养状态改善情况欠佳。本研究中依据患者饮食习惯、宗教信仰为其制定特殊饮食方案，可使营养管理更为人性化，更易于患者接受，从而有效提升患者配合度。且营养管理小组制定出针对性饮食方案后，由护理人员监督患者实施，同时与后勤保障人员相互配合，可有效保障饮食方案落实到位，促进患者饮食结构合理调整，从而进一步改善患者营养状态。此外，刘丽坤对大肠癌术后化疗患者给予中医特色饮食调护，可有效改善预后。基于此，本研究在老年股骨颈骨折患者术后饮食护理中创新性加入中医饮食指导，通过根据患者术后身体状况，对症给予化瘀活血、止痛消肿、续筋接骨、养血补气类食物，可改善患者血液循环，促进骨折处愈合。本研究结果显示，研究组髋关节功能、营养状态均优于常规组，骨折愈合时间、出院时间均短于常规组，差异有统计学意义(＜0.05)。此外，身体状态、营养状态的改善还可进一步提升患者日常生活能力。

综上所述，健康评估模式下的协同式分级营养管理应用于老年股骨颈骨折患者术后饮食护理中，可有效提升患者健康水平，改善患者营养状态，提升髋关节功能，促进患者病情康复，还可提升日常生活活动能力。