护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略在重症脑出血早期康复患者的应用观察

韩涵，刘亚楠，王龙安

(河南省人民医院 急诊医学科、河南省护理医学重点实验室、郑州大学人民医院、河南大学人民医院，河南 郑州 450000)

重症脑出血为临床一种危重颅脑损伤疾病，其具有进展迅速、病死率高、致残率高等特点，临床多采用手术治疗，该方式可改善患者颅脑损伤，有助于其病情转归。此外，镇静镇痛为重症脑出血主要治疗方案之一，其可减轻医疗护理操作或者疾病引起不适感，保持脑供氧平衡。报道指出，约68%～76%患者于重症监护室(ICU)时处在深镇静状况。深镇静不但会延长及机械通气时间与住院时间，同时还会提高住院病死率和谵妄发生率。eCASH理念是由Vincent等提出，其通过早期开展以镇痛作为基础、最大化人文关怀与最小剂量浅镇静的策略，让患者处在舒适、安静、合作状态，缓解镇静镇痛不当所带来生理负担。研究结果指出，通过eCASH理念对镇痛镇静予以指导，可缩短机械通气时间与谵妄发生率，促进康复。但临床鲜有在重症颅脑损伤中研究。鉴于此，本研究选取河南省人民医院收治的重症脑出血早期康复患者75例作为研究对象，分析护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略的应用效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 两组一般资料比较

本研究已通过伦理委员会与学术委员会审核。选取本院收治的重症脑出血早期康复患者75例(2019年11月至2021年7月期间)作为研究对象，依据随机抽签法分为研究组(48例)、对照组(47例)。两组一般资料均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)通过颅脑CT、MRI等检查诊断为重症脑出血者；(2)未行手术，病情稳定者；(3)家属知情，且签署同意协议书者；(4)入院时GCS评分为9～13分者；(5)预计镇静镇痛时间不低于24 h。

排除标准：(1)具有酒精依赖或者药物依赖史者；(2)行肌松或者深镇静治疗者；(3)对镇静镇痛药物过敏者；(4)具有睡眠障碍者；(5)发病之前巴氏指数不超出40分者。

1.3 方法

对照组予以常规镇痛镇静干预。于急诊重症监护室(EICU)时，护理人员每天8：00—9：00评估患者疼痛与躁动。对于能交流患者通过视觉模拟量表(VAS)评估，针对无法交流者，可结合闭眼、皱眉等面部表情对疼痛状况予以判断。结合身体剧烈移动、试图拔管或者人机对抗等临床表现，对躁动状况予以判断。如果具有疼痛或者躁动时，可结合医嘱予以镇静镇痛药物予以控制，于维持正常生命体征、对光反射、瞳孔大小等前提下，保持VAS评分不超出3分或者面部表情无痛苦，使患者处在安静状况。与此同时，减小仪器报警声、床头柜开关声音、医护人员走路声与讲话声。每个患者探视时间约10 min左右，在探视过程中，护士需耐心回答家属所提出问题。对于拔管高风险者，在获得家属知情同意之后行肢体约束。

研究组予以护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略。(1)创建团队。由EICU医生、EICU护士、康复治疗师、呼吸治疗师组成专业研究小组；定制个体化镇痛镇静方案与人文关怀措施；另外设立监管员实时记录实施状况。(2)护理措施。①EICU护士每2 h对疼痛予以评估，针对可能出现疼痛操作，例如动静脉置管、腰椎穿刺术、翻身等，于操作之前、操作时与操作之后15 min，由EICU护士予以疼痛度评估，对于能交流者，可利用数字评分量表(NRS)评估，对于无法交流者采用非语言疼痛量表(NVPS)评估，针对具有疼痛者可遵医嘱予以阿片类药物、非阿片类镇痛药物联合应用行镇痛干预，维持NVPS评分不超出2分或者NRS评分不超过3分。②EICU护士每2 h利用Richmond躁动镇静量表(RASS)评估躁动状况，如果RASS评分不低于2分，于尿管堵塞、疼痛刺激、低血压、颅内压升高等因素排除之后，依据医嘱用静脉持续泵入右美托咪定(速度0.02～0.07 μg·kg·h)实施滴定式镇静，保持RASS于-2～0分。③基于对照组每天9：00—10：00、23：00—24：00，由监管员检测NCU声音，确保白天噪音分贝不超出40 dB、晚上噪音分贝不超出35 dB。④于7：00—23：00，由EICU护士每2 h告知患者目前时间，且诊疗相关护理操作尽量在23：00之前完成，结合患者意愿佩戴耳塞、眼罩等，其中对于眼睑无法闭合者用红霉素软膏保护。⑤由神经重症医师、呼吸治疗师、康复治疗师、护士结合患者肌力、意识、病情等状况制定个性化、将四肢关节运动与肺功能为主早期活动方案和突发性事件应急预案。关节运动：a.意识模糊且无法配合指令者，被动屈曲与伸展肘关节、肩关节、腕关节、指关节、膝关节、踝关节、趾关节，2次/天，每次不少于15 min；b.意识转醒并能配合指令者，行关节主动活动，2次/天，每次不低于30 min。呼吸训练：a.意识模糊者，床头抬高30°左右，每2 h行翻身拍背，依据需求行吸痰操作；b.意识转醒者，床头逐渐抬高80°，并指导实施腹式呼吸，每天3 d，20 min/次。在康复期间，EICU护士需密切关注生命体征、瞳孔、意识以及管路固定状况。⑥基于对照组，探视时间延长至20 min；在非探视时，同意患者和家属每天开展不超出30 min视频通话或者语音通话；EICU护士每2 h主动询问患者自主感受，并指导无法言语者通过伸手指、点头、眨眼等行为表达感受。⑦寻找和处理躁动原因以避免不必要约束。在约束期间持续3次评估RASS分值不超出0分，EICU护士于密切关注管路固定状况同时，尝试将约束带松开。⑧EICU护士每天8：00—9：00用EICU患者意识模式对谵妄予以评估，若产生疑似临床表现时，立即评估。⑨通过自行设计检查表，由监管员每天对每项措施的实施状况予以登记，以保障每项措施的完成率不低于90%。

1.4 观察指标

(1)对比两组镇静效果，即谵妄发生率、非计划性拔管率。(2)对比两组康复效果，即机械通气时间、EICU住院时间、住院时间。(3)随访1个月，对比两组预后效果，采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估，总分为1～5分，其中1分为死亡，2分为植物生存且仅存在最小反应、3分为中度残疾(清醒、残疾以及日常生活需照料)，4分为轻度残疾(残疾但能独立生活，并能于保护下进行工作)，5分为恢复良好(已恢复至正常生活，但仍伴有轻度缺陷)。(4)对比两组家属护理满意度。通过纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评估，共分为19个条目，每个条目计1～5分，总分为19～95分，95分属于非常满意，76～94分属于满意，57～75分属于一般满意，＜57分属于不满意。满意度为非常满意率、满意率的和。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组镇静效果比较

两组非计划性拔管发生率对比，差异无统计学意义(＞0.05)；研究组谵妄发生率(18.75%)低于对照组(38.30%)，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组镇静效果比较[n(%)]

2.2 两组康复效果比较

研究组住院时间、EICU住院时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组康复效果比较(± s) 单位：d

2.3 两组预后效果比较

随访1个月，随访率100%。两组预后效果对比，差异无统计学意义(＞0.05)，见表4。

表4 两组预后效果比较[n(%)]

2.4 两组家属护理满意度比较

研究组家属护理满意度(93.75%)高于对照组(76.60%)，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组家属护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

深镇静会提高ICU患者发生谵妄风险、延长ICU停留时间以及机械通气时间，同时增加深静脉血栓发生率与病死率。有指南提出保持浅镇静能减少气管插管的拔管时间与ICU停留时间。与标准镇静相比，早期目标导向浅镇静措施能更好、更早保持浅镇静，但无法降低谵妄发生风险，甚至部分患者存在躁动等状况，进而引起医疗不良事件，继而延长ICU停留时间与机械通气时间。因此仍需寻找更为有效浅镇静策略。

eCASH理念于2016年被提出，其内容为最小剂量镇静剂、最大程度人文护理以及早期舒适化镇痛。本研究结果显示，研究组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。提示护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略能降低谵妄发生率。重症颅脑损伤者于镇静镇痛期间出现谵妄和阿片类与苯二氮类药物使用不当以及镇静过深引起。本研究中通过语言、非语言疼痛量表对疼痛评估，并结合评估效果与性质选用镇痛药种类、剂量，有效规避长期应用阿片类药引发药物蓄积，从而降低谵妄发生风险。此外，排掉可能引发躁动不良刺激的基础上，保持RASS分值处在-2～0分，可有效规避不必要深镇静，同兼具镇痛功能右美托咪定予以最小剂量滴定时镇静，可控制苯二氮类、阿片类药剂量，进一步降低谵妄发生风险。本研究结果中显示，研究组住院时间、NCU住院时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略可缩短康复进程。究其原因可能为，本研究中实施基于镇痛的浅镇静，加上早期康复锻炼，有助于心肺功能与运动功能恢复，进而缩短机械通气、住院时间。此外，本研究还显示，研究组家属护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，提示护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略可增加家属认可度。究其原因为，本研究中延长探视时间，且在非探视期间增加语音、视频通话，方便家属了解患者状况，进而提高家属满意度，此外，护理人员个性化予以疼痛评估、躁动等干预，进一步得到家属认可度。

综上所述，重症脑出血早期康复患者予以护理人员主导下eCASH理念的舒适化浅镇静干预策略，能减少谵妄发生风险，缩短康复进程，增加护理满意度。