髓系肉瘤伴T细胞异常表达病例的临床特征、形态学、免疫表型及分子遗传学研究

常 玉，刘江鑫，李文生 （.西安医学院，西安 70068；.陕西省人民医院病理科，西安 70068)

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是发生在骨髓以外解剖部位由伴或不伴有成熟迹象的髓系原始细胞构成的肿块，临床少见，MS误诊率达25%～75%，经常直到晚期伴发白血病累及骨髓才被证实[1]。虽然免疫组织化学髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）是MS的特异性标记，但约30%患者的MPO为阴性，而且目前有文献报道少数MS病例可表达T或B细胞表面标志[2]，给鉴别诊断带来了困难，容易被误诊为其它淋巴造血来源肿瘤。本文报道1例MS伴T细胞异常表达病例并结合文献复习，从临床特征、形态学、免疫表型以及分子遗传学等方面分析，旨在提高对其认识水平。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2021年8月6日陕西省人民医院确诊的1例MS患者，按2016年《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》修订版标准诊断，收集相应的临床病理资料并进行随访。

1.2 仪器与试剂 实验所需主要仪器和设备均来自陕西省人民医院病理科免疫组织化学室，包括病理石蜡切片机（德国徕卡仪器有限公司），显微镜（日本奥林巴斯公司）。免疫组织化学染色标记CD43，MPO，CD56，CD34，CD7，CD3，CD4，CD8，CD2，CD5，TdT，CD20，CD79a，CD19，PAX-5，Grb，TIA-1，MUM-1，CD10，ALK，CD117，CD1a，CD21和Ki67，所有一抗均为即用型抗体，均购自福州迈新生物技术开发有限公司。原位杂交利用地高辛标记的EBER探针[罗氏诊断产品（上海）有限公司]。

1.3 方法 标本经10g/dl中性福尔马林溶液固定，常规脱水、透明、石蜡包埋、切片，进行HE染色、免疫组织化学染色以及原位杂交EBER检测。免疫组织化学染色3μm连续切片，脱蜡，采用En Vision法，DAB显色，苏木素复染，PBS返蓝，脱水、透明、封片，阳性对照采用已知阳性组织，阴性对照采用PBS代替一抗。原位杂交EBER操作步骤按照说明书进行，阳性对照采用EBER阳性的鼻咽癌组织。

2 结果

2.1 临床特征 患者女性，52岁，于2021年7月16日无意中发现颈部淋巴结肿大就诊于当地医院，B超发现颈部多发肿大淋巴结，最大2.2cm×1.4cm。予以抗生素治疗（具体不详）1周，效果不佳。2021年7月21日于当地一家三甲医院行超声引导下左颈部肿大淋巴结穿刺活检示：“左颈”淋巴结淋巴组织增生，肿瘤不能排除。2021年7月27日门诊以“颈部多发淋巴结肿大原因待查”收治入陕西省人民医院，无发热，体格检查双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，右颈部淋巴结肿大较为明显，大小约2 cm×2cm。PET-CT示：双颌下区、双颈部、双锁骨区、双腋窝区、腹膜后及左腹股沟区多发肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑血液系统性病变。入院后完善实验室检查，血细胞检测、尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血系列、红细胞沉降率均未见异常。2021年7月28日在局麻下行右颈部肿大淋巴结切除活检术。

2.2 病理检查

2.2.1 肉眼观：（右颈部）淋巴结两枚，直径2.2 cm～2.5cm，其一切面灰白灰红色、质软，包膜完整，其二切面灰黄色、质软。

2.2.2 镜检：见图1，图2。 淋巴结结构破坏，伴大片坏死，淋巴结内见弥漫性圆形细胞浸润，中等大小，细胞比较单一，胞浆少，核卵圆形或扭曲，染色质细，核分裂像易见，散在不成熟嗜酸性粒细胞，背景中见少量小淋巴细胞。

2.3 免疫组织化学染色结果 见图3～图8。CD43，MPO，CD56阳性表达；CD34，CD7部分阳性表达；CD3，CD4，CD8，CD2，CD5，TdT，CD20，CD79a，CD19，PAX-5，Grb，TIA-1，MUM-1，CD10，ALK，CD117，CD1a阴性表达；CD21未见FDC网，Ki67指数约60%。

2.4 原位杂交ERER结果 原位杂交ERER阴性

2.5 骨髓及基因检测结果 骨髓活检：骨髓增生活跃，粒系各阶段细胞均见，ALIP偶见；红系细胞散在分布，多为中晚幼红；巨核细胞散在。骨髓细胞形态：骨髓有核细胞增生活跃。骨髓流式细胞术检查：骨髓标本中可见异常原始细胞，占有核细胞8.03%，主要表达髓系相关抗原，伴CD7，CD56阳性。二代基因测序：DNMT3A突变。染色体核型分析:46，XX。TCR基因重排检测结果 T淋巴细胞基因重排阳性。

2.6 治疗及随访 确诊后按地西他滨+IA（阿糖胞苷＋去甲氧柔红霉素）方案化疗，目前患者情况良好，持续随访中。

3 讨论

3.1 临床病理特征 MS可发生于任何年龄的人群，任何部位均可发生，KAWAMOTO等[3]研究认为最常见的发病部位为淋巴结。MS有典型的形态学特征，中等大细胞弥漫性分布，细胞核圆形或卵圆形，染色质细腻，常混杂少数嗜酸性粒细胞。当形态学不典型时，寻找嗜酸性粒细胞对诊断MS有提示作用[4]。MS确诊依靠免疫组织化学，其中MPO有很高的特异度和敏感度，但阳性率与分化程度有关，在低分化的MS阳性率低，CD43诊断MS敏感度高，在髓系、T系及少数原始B细胞中均可以表达。其他常用的抗体有CD68/KP-1，CD117，CD99，CD68/PG-M1，溶菌酶、CD34，TdT，CD56，CD30和CD4等，其中CD68/KP-1是最常用的抗体，CD68/PG-M1是单核细胞较特异的抗原，CD34是原始细胞的标记物，表达于造血干/祖细胞表面，在淋系和髓系肿瘤细胞中均可表达，无特异性。CD56是神经细胞黏附分子的异构体和自然杀伤淋巴细胞的标志，阳性表达与肿瘤浸润有关，是病情复发的独立预后因素[5]。本例患者中年女性，右颈部淋巴结病理组织学显示肿瘤细胞浸润性弥漫生长，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，胞质少、淡染，核仁可见，核分裂像易见，散在不成熟嗜酸性粒细胞，HE镜下形态符合MS的形态学特点，免疫组织化学CD43，MPO均阳性表达，并且CD3与CD20均阴性，结合形态特征病理诊断MS的证据充足。本病例的特殊之处在于伴有CD7的表达，并且TCR基因重排检测阳性，提示肿瘤细胞存在T细胞的克隆性增生和异常表达。一般情况下MS不表达T细胞或B细胞标志物，罕见情况下会表达T细胞或B细胞标志物，给诊断带来困难，此时容易误诊为淋巴母细胞淋巴瘤或者混合表型白血病。此外，有研究发现MS骨髓或外周血细胞遗传学检查常见t(8;21)(q22;q22)染色体异位[1]，以及inv(16)(p13;q22)，+4，+8，+11，del(5q)，del (16q)，del(20q)等染色体异常，最常见的基因突变为NPM1，NRAS和DNMT3A[6]，部分患者检测出CBFBMYH11基因融合[7]。本例患者染色体核型正常，二代测序结果显示DNMT3A基因突变，与文献报道一致，本例最终病理诊断为MS伴T细胞异常表达。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 T淋巴母细胞淋巴瘤（T-lymphoblasticlymphoma，T-LBL）：T-LBL常发生于青少年，患者常有淋巴结肿大，镜下肿瘤形态与MS不易区分，免疫组织化学表达CD7，TdT，CD34，CD10和CD1a等，但不表达MPO，CD117，溶菌酶、CD68等髓系相关抗原，一般可通过免疫表型与MS鉴别。但在少数情况下，T-LBL也会伴有髓系分化，表达髓系标记，这时与MS的鉴别就非常困难。而T-LBL多发生在年轻人，髓系肉瘤多发生在老年人，同时T-LBL的TDT，CD34及CD7的表达往往是弥漫强阳性，其伴随表达的髓系标志多是局部弱阳性表达，并且一般不会出现嗜酸性粒细胞。本例TDT阴性，CD34及CD7部分阳性表达，有少数嗜酸性粒细胞浸润，综合考虑诊断MS伴T细胞异常表达。

3.2.2 混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型（mixed phenotype acute leukemia，T/ myeloid,NOS，MPAL，T/M，NOS）：MS一般不表达T系标记物，当肿瘤细胞同时表达T系及髓系部分标志，需排除MPAL，T/M，NOS。根据2016版WHO各谱系标记物诊断标准见表1。MPAL，T/M，NOS是一种具有T系和髓系的原始细胞的白血病，罕见发病，约占所有白血病的1%[8]，成年人相对多见，临床表现没有特异性，大部分病例表现为双母细胞形态，包括淋巴母细胞和髓系母细胞的特点。目前细胞遗传学尚不明确，文献报道中最常见的细胞遗传学异常是t(9;22)(q34;q11.2)染色体异位。MPAL，T/M，NOS和MS在形态和免疫表型有重叠，鉴别诊断困难，但本例T系标记仅CD7部分表达，并无胞质CD3或表面CD3表达。此外MPAL临床实验室检查提示白血病，骨髓涂片可见大小不同的细胞亚群，仅靠骨髓形态无法辨认时，可结合骨髓流式细胞术检查诊断，而本例临床未诊断白血病，骨髓流式细胞术检查异常原始细胞主要表达髓系相关抗原，伴CD7及CD56阳性，根据形态、免疫表型以及实验室检查更支持MS伴T细胞异常表达。

表1 2016版WHO分类关于MPAL各谱系标记物

3.3 文献复习 MS罕见表达T细胞及B细胞表面标志物，目前国内外关于MS伴T细胞或B细胞异常表达的多为个案报道，见表2。检索到14例患者（包括本例）中4例发生于淋巴结，2例皮肤，2例腹部，2例腋窝，发生于肩部、外阴、脾脏、中颅窝各1例。7例既往有血液系统疾病病史，其中4例继发于急性髓系白血病，2例继发于骨髓增殖性肿瘤，1例继发于前体淋巴细胞白血病。PI等[9]报道1例急性髓系白血病患者骨髓流式细胞术检查显示异常原始细胞伴CD7阳性，腋窝淋巴结活检显示肿瘤细胞表达免疫组织化学MPO，TdT，CD68，CD34，CD99，溶 菌 酶，Ki67指数约80%，支持为幼稚髓系分化的肿瘤，最终诊断MS。MS可与白血病同时发生，也可作为髓外浸润的临床表现，提示在诊断过程中要重视临床病史。李敏等[10]报道1例患者外院初诊为T-LBL/ALL，免疫组织化学CD7阳性，TdT仅部分细胞阳性，但T细胞特异性标志物CD3ε阴性，非典型T-LBL/ALL表达模式，肿瘤细胞表达CD117，CD34，MPO等髓系标记，最终诊断为MS。马小雯等[11]报道1例患者经多部位活检最终确诊为急性髓系白血病，伴有T细胞表达，该病例左腹股沟淋巴结活检未见淋巴结结构，单一肿瘤细胞增生，免疫组织化学CD43，MPO多数细胞阳性，TdT，CD5少数细胞阳性，CD2，CD3，CD4仅个别细胞阳性，与本例以及检索到的其他几例不同的是该例患者T细胞标记物肿瘤细胞仅少数或个别细胞阳性。MS不仅可以伴有T细胞异常表达，还有文献报道伴有B细胞异常表达，CAMPIDELLI等[12]报道1例MS弱表达PAX-5和CD79a, 有t(8;21) ETO/AML1融 合。KAUR等[13]报道1例为MS伴T细胞和B细胞双表达，表达CD3和CD79a，其余8例为T细胞异常表达：1例表达CD7，6例表达CD4，1例CD43，CD3，CD7，CD5，CD8，CD52，CD2共表达。9例患者中4例染色体核型正常，与本例一致，其余5例染色体核型均有异常。

表2 文献复习

综上所述，MS伴T细胞表面标志物表达罕见，诊断需要结合临床、形态、免疫表型以及遗传学等综合分析判断，并注意仔细鉴别诊断，避免误诊。