基于数据挖掘探讨李乾构治疗反流性食管炎用药规律

贾文玉，李根，王雅欣，李乾构，汪红兵

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.首都医科大学，北京 100069

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃及十二指肠内容物反流入食管引起食管炎性病变，导致食管黏膜充血、糜烂甚至溃疡，从而引起反酸、烧心、胸骨后灼痛等症状，是胃食管反流病的亚型。近年来，RE发病率呈逐年上升趋势。质子泵抑制剂作为治疗RE的首选药物，虽然在短期内可明显缓解其临床症状，但服药周期长、停药后易复发、对难治性胃食管反流病控制不佳等问题不容忽视，且长期服用会引起骨质疏松、肠道菌群改变、心血管风险等不良反应。近年来，中医辨证施治的个体化治疗优势日益凸显，治疗本病临床疗效显著，不仅能减少不良反应，还能缓解焦虑抑郁状态，提高患者生活质量。

李乾构教授师承京城名医关幼波，从事消化疾病临床及科研工作50余年，对脾胃病诊治颇有独到之处。本研究通过古今医案云平台对李教授治疗RE处方进行分析，总结用药规律，为传承其经验和学术思想提供客观依据，同时为本病临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源及筛选标准

选取2019年1月－2021年9月首都医科大学附属北京中医医院消化科李乾构教授门诊RE患者病历资料首诊处方作为研究对象。

纳入标准：①患者符合《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》RE诊断标准；②病历资料完整，包括姓名、性别、年龄、中药处方（药物名称、药物剂量）；③经复诊或电话随访确定症状改善，选取首诊处方。

排除标准：①患者合并食管裂孔疝、Barrett食管、食管恶性病变等食管其他病变者；②治疗RE的处方包含西药或中成药者；③中药处方“以方测病”“以方测证”有明显错误者。

1.2 数据规范及录入

参照2020年版《中华人民共和国药典》规范处方药物名称。对药典中未收录的药物，参照《中药学》作为补充，由于不同炮制方法而使中药属性及治疗作用发生改变者予以区分，如“清半夏”“姜半夏”。为确保数据的准确性和完整性，采用双人双机独立录入，录入后对数据进行核对及逻辑检查。

1.3 数据库建立

根据纳入及排除标准，最终收集152例患者病历资料，对其病历信息分解，将患者姓名、性别、年龄、中西医诊断及处方药物名称录入Excel2016，建立数据库。

1.4 数据分析

应用古今医案云平台2.4.0“数据挖掘分析”模块对处方中中药及其属性进行频次分析，对配伍进行关联规则分析。利用“多维分析”模块中“聚类分析”得到常用中药分类，选择“复杂网络分析”得到核心处方组成。

2 结果

2.1 用药频次统计

152 首处方涉及中药116 味，药物频次2 433 次。对处方进行用药频次统计，按频次由高到低排列，使用频次最高的前5味中药分别为陈皮、甘草、太子参、旋覆花、清半夏，用药频次前20味中药见表1。

表1 152首李乾构治疗RE处方药物使用情况（前20味）

2.2 药物归经及性味分布

对纳入处方药物进行归经统计，所用药物归经以脾经、肺经为主，胃经、肝经次之；药性以温、平、微寒为多；药味以苦、辛、甘为主。见表2～表4。

表2 152首李乾构治疗RE处方药物归经统计

表3 152首李乾构治疗RE处方药物药性统计

表4 152首李乾构治疗RE处方药物药味统计

2.3 关联规则分析

对纳入处方进行药物关联规则分析，甘草频次136次，为便于观察其他药物间的关联规则，剔除甘草进行分析。根据文献[8-9]和处方数量，结合古今医案云平台默认参考值，设置信度≥0.8、支持度≥0.5，得到不同药物组合的关联规则33条。见表5。

表5 152首李乾构治疗RE处方药物关联规则（置信度≥0.8，支持度≥0.5）

2.4 药物聚类分析

采用最长距离法，选择欧式距离类型，对前20味高频中药进行聚类分析，结合中医理论和李教授临床用药特点，聚成3类较为合理。第一类：茯神、太子参、陈皮、甘草、牡蛎、旋覆花、清半夏、黄连、吴茱萸；第二类：柴胡、白芍、延胡索、白术、沉香曲；第三类：莪术、降香、三七、桂枝、木香、苍术。见图1。

图1 152首李乾构治疗RE处方高频中药聚类分析（前20味）

2.5 复杂网络分析

对152首处方药物进行复杂网络分析，调节“边权重”可得出核心药物组合。根据数据结果，设置边权重为85，得到李教授治疗RE的核心方药为太子参、茯神、陈皮、甘草、黄连、吴茱萸、牡蛎、旋覆花、清半夏、白芍、延胡索。见图2。

图2 152首李乾构治疗RE处方药物复杂网络（边权重85）

3 讨论

RE属中医学“吐酸”“嘈杂”“胃脘痛”“梅核气”等范畴，但这些病名不能准确涵盖RE特征。李教授根据《三因极一病证方论·胸痞证治》中“胸痞证者，胃中不和，心下坚硬，干呕、噫气……胸前皮皆痛……胸满，气短，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒、咽中干燥，时欲吐呕……咳喘，心腹痞闷”的症状描述，提出采用“胸痞”作为中医病名，可谓见解独到。

《脾胃论》有“内伤脾胃，百病由生”，许多RE患者平素饮食不节，过食肥甘厚味，或烟酒无度，饥饱无常，损伤脾胃，或情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，或脾胃素虚，痰湿内蕴，浊阴不降，而致胃气反逆。诸多因素均可损伤脾胃，使脾胃升降失司，脾气当升不升，胃气当降不降，从而导致胃气上逆，酸水泛溢发为本病。其中胃失和降是关键，引起胃失和降的原因有二：一为脾胃气虚，张景岳言“吐酸吞酸等证，总由停积不化而然，而停积不化，又总由脾胃不健而然”。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主通降，二者共同参与饮食物的消化和吸收，其受纳运化功能的实现主要依赖于脾胃之气，若脾胃气虚，则纳运失司，饮食不化，胃失和降，反逆于上，则会出现纳呆、呃逆、吐酸、嘈杂等症。二为肝气犯胃，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志不畅，肝气郁结，易克脾犯胃，胃失和降，逆下而上，发为本病。但李教授强调，肝气犯胃只是一种标实表象，本质还在于脾胃虚弱，脾虚而致肝气相对过旺，木失土荣，土虚木乘，横逆犯胃，气逆于上。因此，李教授提出脾胃虚弱、胃失和降是RE的基本病机，脾虚失运，水津不布，酿湿生痰，痰湿易阻碍气机，使气滞血瘀，痰湿和瘀血既是病理产物，也是本病重要的病理因素，二者常相互搏结，导致疾病反复发作，缠绵难愈。

李教授治疗RE，主张以补益脾胃为核心，注重恢复脾胃气机之升降，同时兼顾理气、化痰、活血之法。通过用药频数统计发现，高频药物中以陈皮使用频次最高。陈皮性温，有苦降之性，《本草纲目》言其“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水”，为治疗呕吐呃逆之佳品。陈皮辛香走窜，入脾、肺经，有理气健脾、燥湿化痰之功，《本草备要》言其“能燥能宣，有补有泻，可升可降……同补药则补，泻药则泻，升药则升，降药则降”，临证时可灵活配伍。其次为甘草、太子参，二者皆为补虚药，甘草性味甘平，具有补脾益气、缓急止痛等功效，太子参归肺脾两经，既能补脾气，又能养胃阴，两药相涵四君子汤之意，加强健脾益气之效，体现了李教授治疗RE时以调补脾胃为核心的治疗原则。李教授临证一般生用甘草，他认为炙甘草虽补，但味厚过甘有壅滞之嫌，而生用补中却仍有流通之力，使补而不滞。旋覆花苦降辛开，既善于消痞化痰散结，又长于降胃气而止呕噫。半夏味辛性温，擅长燥化中焦痰湿，以助脾胃运化，为燥湿化痰之要药，又能调中和胃，降逆止呕。其中清半夏由白矾炮制而得，白矾有祛除风痰之效，与姜半夏、法半夏相比其燥湿化痰之力更强，前5味高频药物提示李教授治疗RE多选用健脾益气、理气化痰类药物。

本研究药性分析显示，李教授用药以温、平、微寒为主，脾为太阴湿土，得阳始运，故多用温性平和药温补助运，微寒药降气承胃。药味统计以苦、辛、甘味药居多。苦味药能泄、能燥、能坚，具有降泄气逆之功，可辅胃气通降；辛味药能散能行，具有芳香发散之功，可助脾阳升发。两味相合，辛开苦降，升清阳而降浊阴，可使纳运相助，升降归常，体现了李教授善用辛开苦降之品恢复脾胃升降功能的用药特点。甘味药能补能缓，且脾胃喜甘，故用甘味药补益脾胃更佳，同时能舒缓过强的肝胆之气，以缓急止痛。在药物归经属性上，以入脾、肺、胃、肝经最多，RE的病机关键在于脾虚气逆，故本病主要责之于脾胃。肝气升发，可助脾气升清，肺气肃降，则胃气同降，二者左升右降，畅达全身气机，以助中枢，若肝失疏泄，肺失肃降，易引起脾胃气机升降失常，胃气上逆，酸水泛溢，故本病与肺、肝等脏腑密切相关。

通过药物关联规则分析得出李教授常用药对，其中支持度较高的有吴茱萸-黄连、旋覆花-牡蛎，置信度较高的有清半夏-陈皮。吴茱萸与黄连配伍出自《丹溪心法》左金丸，《药鉴》称此方为“吞吐酸水之神方”，以黄连之苦寒，泻肝经横逆之火，佐以吴茱萸之辛热，引热下行，又借其辛散之性疏解肝郁，二者相合，有辛开苦降、相反相成之妙用，共奏清肝和胃、降逆制酸之效。现代药理研究表明，左金丸具有抑制胃酸分泌，提高胃液pH值，保护胃黏膜等作用。旋覆花善于降逆止呕，常与代赭石相配，共降胃中逆气。李教授认为，代赭石乃金石之品，质重苦寒，恐有伤胃之弊，对于呃逆较轻者，多选用收敛制酸的煅牡蛎代替，体现了顾护脾胃的用药特点。半夏、陈皮为二陈汤之主药，《证治汇补》认为此方“健脾燥湿，顺气和中化痰，安胃气，降逆气”，李教授选用燥湿化痰之力更强的清半夏，配以陈皮降气化痰，两药合用，有“治痰先治气”之意。

对前20味高频药物进行聚类分析，可得到3个聚类组合。第一类：茯神、太子参、陈皮、甘草、牡蛎、旋覆花、清半夏、黄连、吴茱萸，即由四君子汤和左金丸加减化裁而来。其中四君子汤作为治疗脾胃气虚的经典方剂，有健脾益气之效，旋覆花、牡蛎和胃降气抑酸，陈皮、清半夏理气燥湿化痰，黄连、吴茱萸清肝降逆和胃，诸药合用，共奏健脾降逆、和胃制酸之功，为李教授治疗RE的基础药物组合。第二类：柴胡、白芍、延胡索、白术、沉香曲为逍遥散加减所得，适用于治疗RE肝胃不和证。李教授强调，肝气贵在调畅，对肝气横恣者，若强制之，易激发其反动之力，故李教授治肝主张养肝柔肝、健脾补肝之法。其中沉香曲是由沉香等20余味中药研粉，和以神曲糊制而成，性温味苦，入肝、肺、胃经，有疏肝和胃、健脾化积之功。临证时，李教授多用沉香曲与柴胡相配疏肝行气以助肝用，白芍养阴补血以滋肝体，延胡索行气解郁、活血止痛，白术健脾益气，诸药相伍，有疏肝解郁、健脾和胃之效。第三类：莪术、降香、三七、桂枝、木香、苍术。本病初期病在气分，病程日久，必由气及血，气滞则痰生，气虚则血瘀，痰瘀互结，又可进一步引起脏腑功能失调，故对于RE后期的患者李教授格外注重活血化痰之法。其中三七入肝经血分，功善散瘀止血，降香辛散温通，可理气化瘀，莪术既入气分，又入血分，有活血化瘀、行气止痛之效，木香功善行气调中，苍术长于燥湿健脾，诸药相合，共奏理气活血、化痰祛瘀之效。《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”，再配以桂枝辛散温通，以增强化痰祛瘀之力。

从复杂网络分析结果来看，李教授治疗RE的核心处方由四君子汤、左金丸、二陈汤加减化裁而来。李教授恪守“邪之所凑，其气必虚”的发病观，以健脾益气的四君子汤为基础方，对寒热难辨的初诊患者，首选太子参，又因RE患者多伴焦虑抑郁，故选用茯神宁心安神。临证视患者病情不同可加白术，大便干者用生白术，大便软者用麸炒白术，大便溏者用焦白术，伴有萎缩性胃炎者改用莪术。辅以旋覆花、牡蛎和胃降逆，吴茱萸、黄连清肝制酸，再以陈皮、清半夏理气化痰，白芍、延胡索柔肝活血，体现了李教授标本兼治、气血同调的用药特点。

综上所述，通过数据挖掘可以发现，李教授治疗RE用药以苦、辛、甘味为主，主要归脾、肺、胃、肝经，多选用补脾益气、理气化痰类药物，符合本病脾虚气逆的基本病机。治疗上以健脾益气、和胃降逆为核心，注重恢复脾胃升降功能，同时兼顾理气、化痰、活血之法，以求标本兼治，气血同调。本研究借助古今医案云平台整理挖掘出李教授治疗RE的处方规律，为临床治疗本病提供借鉴。但本研究亦存在不完善之处，未对舌脉等信息进行分析，临证还需四诊合参，辨证论治，方能药到病除。