补肾填精方联合西药治疗再生障碍性贫血有效患者临床因素分析

刘健，王文儒，丁宇斌，王金环，徐瑞荣，杨淑莲，王涛，刘奇峰，王海霞，孙岸弢0，沈建平，许亚梅，李建英，姚宇红，丁晓庆，史哲新，周永明，胡琦，申小惠，许勇钢，刘风，麻柔，唐旭东

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.深圳市中医院，广东 深圳 518000；4.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150000；5.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000；6.廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000；7.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；8.吉林省人民医院，吉林 长春 130000；9.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261000；10.中国中医科学院广安门医院，北京 100032；11.浙江省中医院，浙江 杭州 310000；12.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；13.石家庄平安医院，河北 石家庄 050000；14.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000；15.北京中医药大学东方医院，北京 100078；16.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000；17.上海中医药大学附属岳阳医院，上海 200080；18.上海市中医医院，上海 200040；19.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种因素引起骨髓造血功能衰竭的一种疾病，其主要特征为造血干细胞损伤、外周全血细胞减少，临床主要表现为感染、出血和严重贫血。AA属中医学“血证”“虚劳”等范畴。近年有研究表明，亚洲AA发病率明显高于欧洲。目前，临床采用环孢素等西药治疗AA取得一定疗效。有研究显示，中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血（chronic aplastic anemia，CAA）效果较好。20世纪60年代前中医治疗CAA以益气养血法为主，随着临床治疗研究的发展，依据“肾主身之骨髓”而提出“肾精亏虚，则骨髓气血生化无源”的中医认识，以补肾生血为主的治法在临床应用愈发广泛。首都国医名师、中国中医科学院西苑医院血液科麻柔教授临证40余年，形成以补肾健脾中药为主联合西药治疗AA的中西医结合治疗方案。补肾填精方是麻柔教授治疗AA的经验方，疗效满意。研究表明，补肾健脾中药联合雄激素等西药治疗AA能够促进骨髓造血功能恢复。本研究对补肾填精方联合西药治疗AA有效的患者临床资料进行分析，探讨其临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018 年9 月－2021 年3 月中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院、天津中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市中医医院、浙江省中医院、河南中医药大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、廊坊市中医医院、新疆维吾尔自治区中医医院、贵阳中医药大学第二附属医院、沧州中西医结合医院、潍坊医学院附属医院、黑龙江中医药大学第一附属医院、甘肃省中医院、石家庄平安医院共19 家三级甲等医院的187例肾虚证AA患者。本课题试验方案已经在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR-OOC-16009834），并经中国中医科学院西苑医院伦理委员会审批（2018XLA036-3）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《血液病诊断及疗效标准（第4版）》[包括急性再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）和CAA]。①临床表现：贫血、感染、出血。②血象：血红蛋白（HGB）、网织红细胞（Ret）、中性粒细胞（ANC）及血小板（PLT）减低。③骨髓象：a.三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；b.骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加。④体征：一般无肝、脾肿大。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医虚证辨证参考标准》。肾虚精亏证：腰脊酸痛，胫酸膝软或足跟痛；耳鸣或耳聋；发脱或齿摇；尿后余沥或失禁。气血亏虚证：面色苍白，神疲乏力，少气或懒言，自汗，舌淡胖或有齿印，脉虚无力或细数。具备肾虚精亏证的3项证候及气血亏虚证的1项证候，即可辨证为肾虚证。

1.3 纳入标准

①符合上述AA诊断标准及中医辨证标准；②年龄14～80岁；③肝、肾功能正常。

1.4 排除标准

①引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化；②先天性再生障碍性贫血；③合并严重心、脑、肝、肾疾病及精神病患者；④妊娠、哺乳期妇女；⑤伴有严重感染和出血，严重威胁生命安全，需要紧急抢救性进行骨髓移植者。

1.5 剔除标准

①由于主观或客观原因，未按规定用药，或资料不全影响疗效判定者；②治疗过程中转为骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征者；③治疗过程中出现严重的脏器功能不全，无法继续观察者。

1.6 中止及脱落标准

①不能按时服用药物；②出现重要的不良反应，如感染时间约1周、头面部出血；③治疗过程中出现重要脏器功能受损，如肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高大于基线值1.5倍。

1.7 治疗方法

患者均予补肾填精方免煎速溶颗粒（北京康仁堂药业有限公司提供），剂量相当于饮片熟地黄30 g、制何首乌15 g、黄精20 g、补骨脂15 g、菟丝子20 g、肉苁蓉15 g、巴戟天15 g、锁阳20 g。每日1剂，制为2袋，早晚各1袋，开水冲服。

西药治疗：①环孢素A软胶囊（杭州中美华东制药有限公司，批号20180312），100～125 mg/次，2 次/d，口服，血药浓度维持在100～250 ng/mL。②兔抗人胸腺细胞球蛋白（Genzyme Polyclonals S.A.S，批号20180518），适用于重型AA，2.5～3.5 mg/（kg·d），连用5 d；或抗人T 细胞猪免疫球蛋白（武汉中生毓晋生物医药有限责任公司，批号20180218），20～30 mg/（kg·d），连用5 d。③司坦唑醇片（广西南宁百会药业集团有限公司，批号20180413），2～4 mg/次，3 次/d，口服；或十一酸睾酮胶囊（法国Catalent France Beinheim S.A，批号20180101），40～80 mg/次，3次/d，口服。

支持治疗：①贫血：HGB＜60 g/L者及HGB＜80 g/L的高龄患者有明显贫血症状，可予红细胞悬液输注。②出血：PLT＜10×10/L 并有出血者或PLT＞10×10/L并存在出血危险因子（如应用抗人体胸腺细胞球蛋白或并发感染），予PLT悬液输注。③感染：根据感染部位及严重程度，及时予有效抗菌药物。

连续治疗3个月为1个疗程，连用2个疗程，每月随访1次。

1.8 观察指标

1.8.1 主要观察指标

①血常规：治疗前后晨起采集静脉血检测白细胞（WBC）、HGB、PLT、ANC；②骨髓细胞形态学检查：治疗前后行骨髓穿刺取骨髓液涂片后检测；③输血频率：记录患者治疗前后平均每月输血量，及治疗过程中末次输血时间。

1.8.2 安全性指标

①于治疗前及每月随访时晨起空腹抽取患者静脉血，检测肝功能指标（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素、间接胆红素、总胆红素）、肾功能指标（肌酐、尿素氮、尿酸）；②治疗前后晨起检测尿常规、大便常规；③入组当日检测心电图。

1.9 疗效标准

参照《血液病诊断及疗效标准（第4版）》制定疗效标准。基本痊愈：贫血和出血症状消失，HGB 120 g/L（男性）或110 g/L（女性），ANC＞1.5×10/L，PLT＞100×10/L，随访1年以上未复发；缓解：贫血和出血症状消失，HGB 120 g/L（男性）或110 g/L（女性），WBC达3.5×10/L左右，PLT有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步；明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，HGB较治疗前1个月内常见值增长30 g/L以上，并可维持3个月；无效：经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。其中，基本痊愈、缓解和明显进步判定为治疗有效。

1.10 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入肾虚证AA患者187例，脱落23例，剔除3例（自行停服药物），共完成病例161 例。全分析集（FAS）一般资料情况见表1。

表1 AA患者一般资料（FAS）

2.2 临床疗效

161例AA肾虚证患者基本痊愈6例（3.7%），缓解28例（17.5%），明显进步125例（77.6%），无效2例（1.2%），总有效率为98.8%（159/161），表明补肾填精方联合西药治疗AA疗效显著。

2.3 治疗有效患者临床特征分析

2.3.1 一般特征

159 例有效患者中男87 例、女72 例，平均年龄（40.92±17.28）岁。6例基本痊愈者中男2例、女4例，平均年龄（47.17±18.25）岁；28例缓解者中男17例、女11例，平均年龄（42.33±20.08）岁；125例明显进步者中男68例、女57例，平均年龄（40.30±16.61）岁。3组年龄比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。由表2可见，不同疗效等级患者的性别、AA分型及是否有合并病的差异有统计学意义（＜0.05）。基本痊愈患者中，女性多于男性，但病例数较少，缺乏代表性；缓解及明显进步患者中，男性多于女性。由此可见，补肾填精方联合西药治疗AA，男性较女性更易获得疗效。相较于SAA，补肾填精方联合西药治疗CAA更易取得疗效；无合并病较有合并病者采用补肾填精方联合西药治疗更易取得疗效。

表2 不同疗效等级的159例治疗有效AA患者一般资料比较

2.3.2 治疗前血常规分析

由表3可见，HGB、PLT差异有统计学意义（＜0.05）。3组HGB比较，基本痊愈组＞缓解组＞明显进步组，即治疗前HGB越高提示补肾填精方联合西药治疗AA更易取得较好效果；3组PLT比较，缓解组＞基本痊愈组＞明显进步组，表明并非治疗前PLT越高，补肾填精方联合西药治疗AA的疗效更好，且因基本痊愈组的病例数较之缓解组和明显进步组少，结果受其影响或许存在偏差。进一步分析治疗有效患者的血常规特点，见表4。当治疗前HGB≥40 g/L且数值越高时，补肾填精方联合西药治疗AA 取得的疗效更好（＜0.05）；治疗前PLT≥10×10/L且数值越高时，补肾填精方联合西药治疗AA更易取得疗效（＜0.05）。WBC、ANC和Ret%差异无统计学意义（0.05）。

表3 不同疗效等级的159例治疗有效AA患者治疗前血常规比较（）

表4 不同疗效等级的159例治疗有效AA患者治疗前血常规各水平比较（例）

2.3.3 治疗前骨穿指标比较

不同疗效等级的治疗有效AA患者治疗前骨穿结果比较见表5。

表5 不同疗效等级的159例治疗有效AA患者治疗前骨穿指标比较（例）

可见，骨髓小粒和有核细胞增生程度差异有统计学意义（＜0.05），补肾填精方治疗有骨髓小粒者较无骨髓小粒者更易取得疗效；有核细胞增生低下者较增生活跃及增生极度低下者更易获得效果。粒系比例及红系比例差异无统计学意义（＞0.05）。

2.3.4 多因素Logistic回归分析

将治疗有效的肾虚证AA患者分为痊愈组、缓解组和明显进步组，对3组行多因素Logistic回归分析，以明显进步组为参考，治疗前HGB越高者疗效越好，差异有统计学意义（＝0.029）。PLT、ANC、有核细胞增生程度等差异无统计学意义（＞0.05）。见表6。

表6 159例治疗有效AA患者有序Logistic回归分析

3 讨论

AA发病与免疫功能失衡、造血干细胞缺陷密切相关。西医治疗早期主要以同种异体造血干细胞移植或抗人体胸腺球蛋白联合环孢素的强化免疫抑制，随着研究的不断深入，现国内外主要以非移植治疗免疫抑制佐以雄激素、艾曲波帕等刺激造血，输血、抗感染等支持治疗。国内就中西医结合与单纯西医治疗对照研究结果显示，单纯西医治疗有效率为40%～70%，中西医结合治疗有效率可达80%～90%，甚至更高。

AA 中医病机为外邪侵袭或内伤导致气血亏虚，肝、肾、脾诸脏受损，气血不足而髓脉空虚，内生毒邪又耗损髓脉，导致精不化血，表现出血虚证候。中医认为，久病伤肾，致阴阳俱虚。肾精亏损，难以滋生血液，精髓亏虚，血虚髓空。因此，AA的本质是“肾虚为主，进而发展为气血亏虚”，再因外感邪毒、先天禀赋、后天失养等导致脏腑阴阳受损，治疗时从肾之阴阳辨证，以补肾生血之法，往往能取得良好疗效。以周霭祥为代表的团队使用大菟丝子饮加减用于临床治疗AA，发现方中何首乌、菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、锁阳等药可促进粒系与红系祖细胞增殖，从而提高疾病治疗有效率。现代医学研究表明，益肾生血片可改善因各种细胞信号激活引起的Th1/Th2免疫失衡，通过调节免疫促进骨髓造血系统恢复。补肾填精方以大菟丝子饮加减而成，方中菟丝子酸涩敛固以补阳益阴，补骨脂性大温，补肾益阳明之火；肉苁蓉甘温滑润，养五脏益精气；巴戟天温补精血，滋益宗筋；锁阳咸温，补阴固髓润燥；熟地黄活血气、滋肾水，封填骨髓、补益真阴；制何首乌补肝肾益精血；黄精补脾胃之精，润心肺之燥。

本研究显示，补肾填精方联合西药治疗AA 6个月的总有效率为98.8%，疗效显著，进一步证实了中西医结合治疗AA的研究结果。国内研究报道，非重型再生障碍性贫血患儿口服环孢素A，治疗3 个月的ANC、红细胞和6个月的HGB、PLT、WBC水平可作为评估疾病转归的指标，该研究分别对治疗3、6个月的血常规等指标与最终疗效预后等进行相关分析，未联合中药治疗，也未对治疗前的临床指标及治疗后的疗效进行分析。本研究在提高治疗安全性和有效性的前提下，探讨治疗有效AA患者的治疗前临床指标特征与疗效的联系，结果显示，AA患者的性别、疾病分型、是否有合并病、HGB、PLT、有核细胞增生程度、是否有骨髓小粒等均可作为评估治疗效果的临床因素。相关研究显示，补肾中药具有促进骨髓造血干/祖细胞的增殖分化、改善造血微环境、促进骨髓造血的恢复、调节机体的免疫功能作用。免疫机制异常是导致AA的关键病机，若AA患者治疗前HGB越高，表明免疫机制的损害程度较轻，患者骨髓中的造血干细胞较多，骨髓造血能力尚可，经补肾填精方治疗，更易恢复骨髓造血，从而调节机体免疫功能，使患者逐渐痊愈。骨髓中有核细胞增生低下，即中医学“髓枯”。《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”，故以补肾为原则治疗，可固精生髓，促进骨髓造血恢复，使疾病逐渐向愈。骨髓小粒是骨髓细胞中的结构，为少量条索状纤维搭成的网架，其中存在造血细胞，若骨髓涂片有骨髓小粒，表明骨髓仍具备一定的造血及增生能力，即“髓枯”程度较轻，以补肾填精方为主治疗后，骨髓造血能力更易恢复，可更快获得疗效，即有骨髓小粒者较无骨髓小粒者更易获得疗效。

综上所述，本研究结合现代医学对补肾填精方联合西药治疗AA有效患者的临床特征进行分析，补肾填精方联合西药治疗AA 有效患者的临床特征为男性、CAA、无合并病，HGB≥40 g/L 且数值越高、PLT≥10×10/L且数值越高，有骨髓小粒或有核细胞增生低下，其机制有待进一步探索。