多元化健康教育在门诊冠心病患者二级预防中的应用

张玉梅，李亚宁，金海君，高 敏

(1.山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021；2.山东第一医科大学)

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化后导致心肌缺血、缺氧、坏死而引发的心脏疾病，是一种高发病率、病程长且并发症多的心血管疾病[1]。冠心病是造成死亡的主要疾病原因之一[2]。有研究发现，约70%的冠心病病死率和50%的心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者中，冠心病患者发生或再次发生致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者高出4～7倍，二级预防有重要的社会、经济意义[3-4]。因此，对门诊冠心病患者实施多元化健康教育，有效干预患者生活方式，提升冠心病患者的自我管理能力，对改善冠心病患者不良情绪、提高治疗效果、降低低血糖发生率、减少冠心病急性事件的发生具有重要意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2021年1月31日我院心血管门诊100例冠心病患者为研究对象。纳入标准：①符合冠心病临床诊断标准[5]者；②正常沟通交流，生命体征平稳，无重要器官损害者；③本研究符合医院医学伦理学原则，获得医院伦理委员会批准，患者、家属知情同意本研究，已签署知情同意书。排除标准：①意识障碍者；②合并重度心肺功能不全、内分泌免疫功能障碍、严重心律失常者；③患者、家属不愿意配合此研究。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。对照组男39例、女11例，年龄59～77(69.12±4.84)岁；临床分型：急性冠状动脉综合征(ACS)10例，慢性冠状动脉疾病40例；有吸烟史30例，饮酒史29例；合并症：高血压47例，糖尿病36例；体质量指数(BMI)(26.82±2.13)；受教育程度：初中及以下18例，高中及以上32例。观察组男40例、女10例，年龄60～78(69.04±4.60)岁；临床分型：ACS 13例，慢性冠状动脉疾病37例；有吸烟史32例，饮酒史30例；合并症：高血压45例，糖尿病40例；BMI(26.88±2.00)；受教育程度：初中及以下20例，高中及以上30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。积极为患者营造一个温馨、和谐、有序的就诊环境；主动与患者沟通，及时缓解其不良情绪；给予常规健康教育,讲解各种疾病的相关知识、常规护理及注意事项；解答患者的各种问题；接听患者的咨询电话，给予专业指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施多元化健康教育。健康教育的方式包括科普手册、医护交谈、讲课、电话咨询、健康教育处方等[6]。定期通过电话、微信随访患者。

1.2.2.1 成立心血管门诊多元化健康教育小组 由心血管门诊护士、心内科医生、心脏康复师三方联动，对患者实施多方位、多层次的健康教育，干预患者的生活方式，提高自我管理能力。护士长负责内容制订、督促实施、协调人力等全面工作。健康教育护士选取理论知识和专业技能丰富的护理人员担任，并进行适当培训。

1.2.2.2 制订多元化健康教育内容 包括心理干预；冠心病、糖尿病、高血压等相关疾病知识宣传教育；生活方式的干预；规范服药指导；疾病早期症状识别及处理；指导患者、家属自测血糖、血压、心率、脉搏等，建立患者个人档案，主动与患者沟通交流，全面了解其性格、认知水平、家庭情况、社会角色、就医经历、心理需求、困境等，并详细记录；根据患者具体情况在健康教育模板上制订个体化宣传教育内容，具有针对性、可行性、实用性，根据患者的接受能力逐渐增加健康教育的内容。

1.2.2.3 实施多元化健康教育 ①健康心理指导。综合分析影响患者情绪的因素，针对可以改变的因素加以干预，鼓励患者正视疾病，保持乐观心态，必要时通过成功的案例提升患者治疗的信心。②冠心病相关知识的指导。向患者、家属讲解冠心病、糖尿病、高血压发病危险因素、症状、体征、治疗手段等，加强其对疾病相关知识的认知水平，改变生活方式，避免危险因素的影响，并学会自测血糖、血压。③用药指导。冠心病患者所服药物较多，加上老年患者记忆力差，有忘记服药、服错药的情况，向记忆力不佳的患者推荐购买服药盒，一次可以摆放1周的药物，药盒上标明日期，早、中、晚字样，避免漏服、错服。④改善生活方式，控制冠心病危险因素。a.合理饮食。指导患者清淡饮食，多食膳食纤维，低盐低脂，减少胆固醇摄入。合并糖尿病、高血压的患者健康教育前准备好各种食物模具，并发放定量的盐勺和油勺，效果直观、简单易行。b.适量运动。运动强度因人而异，心脏康复师制订个体化方案，运动强度以运动时稍出汗、轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。c.戒烟限酒。邀请家属参与并监督患者戒烟、限酒，加强其执行力。戒烟戒断症状比较明显的患者可以去戒烟门诊咨询干预。戒酒困难的患者建议男性每天饮酒量≤25 g,女性每天饮酒量≤15 g[7]。d.控制体重。肥胖是慢性疾病的发病危险因素，BMI与脑卒中和冠心病的发病率呈正相关。应积极采取饮食管理、适量运动等措施，使BMI控制在18.5～23.9[7]。e.保持良好的睡眠。睡眠时间与冠心病具有显著的因果关联，过短的睡眠可增加冠心病的发病风险[8]。如有入睡困难，给予对症干预。f.避免过度劳累。疲劳程度过高易导致冠心病患者出现心律失常和心源性猝死，增加患者再住院率和死亡风险[9]。指导患者劳逸结合，运动锻炼强度以心脏康复师的建议为准。h.保持大便通畅。20%～40%的老年冠心病患者常伴便秘。便秘用力排便时可增加腹腔内压力、心脏负荷，使心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，易引起心律失常、心绞痛发作，甚至诱发急性心肌梗死，严重影响其健康[10]。如排便困难，指导患者用手掌顺时针按摩腹部，中医耳穴贴压法、药物等促进排便。⑤早期识别病情变化，及时采取正确的处理措施。如及早识别心绞痛症状，并掌握心绞痛发作时现场急救措施；指导患者、家属掌握低血糖的临床表现、应对措施，防止低血糖发生；指导患者、家属熟悉心肺复苏技术、自动体外除颤器的使用方法，预估患者可能出现的并发症，采取有效的预防措施，保持健康。

1.3 评价指标 ①不良情绪：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)比较两组干预前、干预后3个月不良情绪。②自我管理：采用冠心病自我管理行为量表比较两组干预前、干预6个月后自我管理。为便于研究将任洪艳的7个维度整合为日常生活管理(包括一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病医学管理(包括疾病知识管理、症状管理、急救管理、治疗依从性管理)、情绪认知管理3个维度。整合后该量表信度0.910，内部一致性Cronbach′s α为 0.913[11]。采用Likert 5级评分法，每个维度的条目得分相加代表维度总分，维度得分相加代表自我管理行为总分，分数越高表示自我管理能力越强。③血压、血糖及冠心病急性发作情况：比较干预前、干预后6个月两组收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖水平；干预6个月后两组低血糖、冠心病急性发作情况。

2 结果

2.1 两组干预前后SDS、SAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SDS、SAS评分比较(分，

2.2 两组干预前后冠心病自我管理水平得分比较 见表2。

表2 两组干预前后冠心病自我管理水平得分比较(分，

2.3 两组干预前后血压、血糖水平比较 见表3。

表3 两组干预前后血压、血糖水平比较(

2.4 两组冠心病急性发作、低血糖发作情况比较 对照组冠心病急性发作(心绞痛、心肌梗死、心律失常)23例(46%)，低血糖10例(20%)；观察组冠心病急性发作(心绞痛、心肌梗死、心律失常)10例(20%)，低血糖5例(10%)。两组冠心病急性发作、低血糖比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 冠心病二级预防的现状 有研究表明，药物治疗与生活方式相结合是最有效的冠心病二级预防策略[12]。二级预防可概括为生活习惯的改变(吸烟、饮食)、危险因素的控制(血糖、血压)、锻炼和教育及规范化的药物治疗。有证据表明，有效的二级预防可提高总体生存率、改善生命质量、减少血运重建需要、降低再次心肌梗死的风险。目前，国内外冠心病二级预防依从率均较低[13]。心血管门诊实施多元化健康教育，通过心内科医生、护士、心脏康复师三方协作，有效落实冠心病二级预防措施，通过干预患者的生活方式，减少冠心病危险因素，提高患者的生活质量。

3.2 多元化健康教育在冠心病二级预防中的应用价值

3.2.1 改善患者不良情绪 冠心病患者由于疾病与照护需求而影响家人、亲戚朋友，患者出现内疚、自责及负担感[14]。合并糖尿病的患者既要预防低血糖，又要避免血糖升高，表现为焦虑、抑郁。目前，焦虑、抑郁情绪已被证实是冠心病发生发展中的一个独立危险因素，焦虑、抑郁症状的持续存在也预示冠心病患者的不良预后[15]。故做好冠心病患者心理干预，及时疏导其不良情绪，因家属情绪、态度、言语、行为对患者的情绪影响重大，应及时与家属有效沟通，家属积极的态度、贴心的关怀、温馨、和谐的家庭氛围更有助于患者康复。干预后3个月，观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)。

3.2.2 提高冠心病患者自我管理行为能力 多元化健康教育内容的制订到实施，非常有针对性，通过对患者、家属反复宣传教育沟通，提高冠心病患者自我管理行为能力。①加强运动依从性。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定患者的冠状动脉斑块情况，建立侧支循环，改善心功能，降低再住院率、病死率，提高生活质量。部分患者运动依从性差，需要反复讲解运动锻炼的必要性，并积极与家属沟通，取得家属的支持、配合与监督。患者受到家庭、社会的支持度越高，心理状态越积极乐观，提高其对健康运动的依从性。②烟酒可加重心血管疾病，吸烟增加糖尿病发生各种并发症的风险，尤其是大血管病变，鼓励患者戒烟戒酒。③针对患者做好饮食健康教育，还要干预家属，使家属改变家庭的饮食习惯。④向患者、家属指导疾病变化早期症状及急救处理。督促患者规范服药。控制体重、按时复查等。干预后6个月，观察组冠心病患者自我管理行为评分高于对照组(P<0.05)。

3.2.3 改善患者血糖、血压水平 建立个人档案，指导患者定期门诊复查，详细记录，对比以前的数据，探讨分析原因。定期通过电话、微信等形式随访患者，有问题及时沟通解决。患者自我感受被关注、被尊重，也相应地提高了主动意愿及积极性，为有效干预提供了动力。干预后6个月，观察组血糖、血压水平优于对照组(P<0.05)。

3.2.4 降低冠心病急性事件、低血糖的发生率 多元化健康教育是落实冠心病二级预防的科学路径，反复向患者、家属强调心绞痛、心肌梗死、心律失常及低血糖的危险因素、早期症状体征，使患者、家属不仅能主动控制危险因素，还能识别早期病情变化，并能实施急救处理措施。干预后6个月，观察组冠心病急性事件、低血糖发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，实施多元化健康教育，可改善患者不良情绪，提高自我管理能力，减少冠心病急性事件发生，有效促进冠心病患者疾病康复、预后。