非正式照顾者对居家老年虐待认知及应对的质性研究

尹慢慢，施 莉，蔡碧娥，郑雪露，鲁 琦，孙乐菲，刘德山，高 伟

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012；2.喀什地区结核病防治所暨肺科医院；3.山东中医药大学附属医院；4.山东大学齐鲁医院)

调查数据显示，全国仅6%的老年人愿意脱离家庭环境，在养老院、托老所等地点养老，家庭是老年人主要的生活场所与活动中心[1]。家庭中承担照护任务的多为老人的配偶、子女或其他亲属，国内外学者通常将这类不以收取劳动报酬为目的家庭照顾者称为非正式照顾者。与护理员等正式照顾者相比，非正式照顾者缺乏专业知识与技能，且不受雇佣关系制约，加之家庭环境较为私密，因此，居家老年虐待的发生率更高、更加隐匿、复杂、持久。2019年全球约1/6的老年人在社区环境中遭到虐待[2]。陶红霞等[3]研究证实，我国独居状态老年虐待的发生率为50.67%，与家人同住为39.42%，居家老年虐待问题不容忽视。由于相关研究开展较晚，我国尚未对老年虐待进行明确界定。有学者认为，不同人群关于虐待的认知对定义的提出具有重要意义，而应对方式又可以预测虐待倾向[4]。因此，本研究拟采用描述性现象学方法，分析非正式照顾者对居家老年虐待的认知及应对方式现状，以期为相关研究提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2021年3～5月在山东省济南市下辖的社区、乡/镇卫生服务中心/站为本区域60岁以上老年人集中免费查体时初步筛选研究对象，发现符合纳入标准的研究对象后，请当地卫生服务机构的工作人员向其介绍项目概况，并询问其(或照顾者)是否愿意参加本研究，若同意则由研究者与受访者进一步约定访谈时间及地点。纳入标准：①年龄≥18岁者；②近5年照顾老人或与老人共同生活者；③不收取劳动报酬者；④无精神、心理障碍者；⑤听说能力正常者；⑥知情同意自愿参与本研究者。排除标准：近1年内遭受亲人离世等重大生活变故者。用统一数字编号替代真实姓名以保护受访者隐私。研究对象的选择遵循差异最大化原则，样本量以资料达到饱和即分析时不再有新主题出现为标准。最终共纳入16名受访者。本研究获得山东大学护理与康复学院伦理委员会批准(批文标号：2021-R-037)。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 通过文献回顾初步拟定访谈提纲，课题组讨论后进行初次修改，再邀请2名研究对象进行预访谈，根据预访谈结果再次修改并确定最终版本。具体问题如下：①最近您和您家老人在相处过程中有没有印象较深的经历或者不愉快的例子？②您认为照顾者应当如何帮助老年人安度晚年？③您有没有听说过或见过虐待老人的事件？④您认为在家里怎么算虐待老年人？⑤什么样的老年人容易受虐待？⑥如果老年人在家里受到虐待应当如何做？⑦您认为现在社会各界对老年虐待问题的关注度如何？⑧在结束今天的谈话前，您还有什么想说的吗？

1.2.2 资料收集 采用一对一半结构式访谈收集研究资料，访谈时间、地点的确定以受访者方便为主。访谈过程中保持环境舒适安静、无其他人员打扰。正式访谈开始前，向受访者介绍访谈目的与内容，同时就录音问题征求受访者同意并签署知情同意书。访谈以询问研究对象一般情况及近期家庭事件开始，拉近与受访者的距离。访谈过程根据实际情况使用重复、追问、肯定等技巧，鼓励受访者表达真实观点；同时注意受访者的表情、动作等非语言信息，并记录笔记。访谈全程记录个人观点和看法，避免诱导性暗示。每位受访者的访问时间控制在0.5～1.5 h，访谈结束后及时完善相关记录。研究者为老年护理方向研究生，接受过质性研究方法的系统培训，有真实访谈和质性研究经历，所在课题组长期进行老年护理的相关研究，能够保障本研究顺利进行。

1.2.3 资料分析 访谈结束后24 h内，借助软件将访谈录音转化为文本资料，由2名研究人员独立进行文本内容审核、修改及分析工作。出现分歧时2人分别阐明个人观点，进行商议，若意见仍不一致，邀请有丰富研究经验的导师进行最终裁定。本研究采用Braun等[5]提出的主题分析法分析转录文本及笔记，具体包括6个阶段：①反复听录音，阅读文本熟悉数据；②生成初始编码；③归纳寻找主题；④审查与完善主题；⑤最终定义和命名主题；⑥生成报告。主题分析作为一种灵活的分析方法，适用于大多数研究主题，如阐述人群的理解与经验。访谈资料分析结束后，将结果返给3名研究对象进行核实，以确保研究结果正确反映受访者观点。

2 结果

2.1 老年虐待原因复杂 老年虐待被认为是一类高发、复杂的社会问题，其发生受老年人及照顾者健康状况、受教育程度、社会参与情况等因素影响，更与当地经济文化水平和社会传统密切相关[6]。R05：“年龄大了，身体不好，又没什么钱，老伴还不在身边，看病生活全得依靠别人，久病床前无孝子，更别提其他人了，慢慢就会因为没耐心虐待老人。” R13：“在农村有的老年人70多岁，既种不了地，又打不了工，没有生活来源，只能完全依赖子女，受虐待风险较大。特别是一些老年人生病了，只靠国家补助是远远不够的，这是一个很现实的问题，也是一个很普遍的现象，很多子女不是不想管，而是真的有心无力。” R10：“这种事情(老年虐待)是按片(区域)发生的，身边要有一个骂婆婆的，就一个学一个，有带动作用。” R16：“(老年虐待)很大原因是由于社会保障不健全，六十多岁的老年人照顾八九十岁的老年人很常见，加上身体状况不好，物质上又不富裕，导致无法为老年人提供很好的环境，多少会有虐待的发生。”

2.2 对老年虐待的界定不严格 WHO将老年虐待界定[3]为：“在本应充满信任的任何关系中发生的一次及以上使老年人受到伤害或处境困难的行为，具体包括躯体虐待、精神/心理虐待、经济虐待、忽视、性虐待5种类型。”而本研究受访者对虐待的界定较为宽松，多关注躯体、恶意及后果较为严重的虐待行为。R01：“不管老年人吃喝，不给他穿合适的衣服，或者打骂及生病不带去看病是虐待老人。” R02：“带着坏心眼故意让老人不好过的是虐待。” R05：“那种不痛不痒、不常发生且没造成不好影响的不算是虐待老人。” R13：“有家人或亲戚在，却长期没人管、没人问，难以继续生活的老人就算是被虐待了。” R15：“日常生活中的摩擦、分歧很普遍，只要不是恶意的，就别扣上虐待老人的帽子。”

2.3 对社会支持系统利用有限 应对方式作为个体应对内外压力源的应答反应，是维持稳态的重要方式。有研究认为，施受虐双方的消极措施占比为88.1%，老年人以隐忍、沉默为主要方式，照顾者则表现为不愿主动改善虐待行为，双方均不向任何人有机构寻求帮助。①老年人：隐忍、沉默甚至采取极端行动。R06：“受到虐待有什么办法呢？只能自己受着，别人知道了还笑话呢。” R15：“怎么向人求助呀，老年人都不敢吱声，担心丢人还破坏家庭稳定。” R04：“遇到这种情况，老年人就会觉得是自己没教育好孩子，而且是自己家的孩子，闹大了孩子还会被处罚，只会一忍再忍。” R09：“这事(虐待)对老年人心理和身体的伤害很大，甚至有的自己想不开，最后自杀的。”②照顾者：抗拒行为改善。R11：“有的怎么说也没用，法院判他1个月出多少生活费，答应得挺好，就是不真这么做，又没人能一直监督，最后也就不了了之了。” R13：“怎么会突然变好呀，没有主动改的，不越来越严重就谢天谢地了” R16：“虐待老人就是家庭暴力，只有零次和无数次，很少忽然良心发现痛改前非，多数都是变本加厉。”

2.4 老年虐待亟需各方关注 过去人们将老年虐待视为单纯的躯体伤害，而忽视对老年人精神及心理世界的关注。近年来随着我国社会保障与养老体系的不断完善，老年人的各类权益均应得到更好的保障。R03：“很多人都觉得虐待老人是家务事，旁人不该管也不能管，但越没人管老人就越容易受欺负，不好办。”R06：“虐待老年人这种事情虽然不多但还真的有，我听说XX就是因为孩子不孝顺，老两口一起自杀了，中间但凡有人管管，帮忙主持公道，提供点帮助，也不会落得这个下场。” R11：“这种事就应该多曝光、多警示、多教育，这样才能让大家都记住，要不是看到新闻，我都不敢相信真有人做得这么过分。” R16：“老年人属于社会上的弱势群体，政府、司法机关甚至是个人应该重点关注这类人群，保护他们的权利不被侵犯。”

3 讨论

3.1 居家老年虐待的形成原因 当前研究多从老年人、照顾者、家庭及社会四方面对虐待原因进行分析。本研究受访者照顾的老年人多由于高龄、患病、自理能力下降及主动强化无能、累赘、依赖和脆弱等负性标签，增加了受虐风险。照顾者常因照护任务繁重、疾病相关知识及照顾技巧缺乏导致生活压力增加，自我价值感低下，出现不良情绪和心理应激，并在照护活动中有意、无意将以上消极因素转嫁给老年人。另外，家庭经济负担过重、社会支持薄弱、代际冲突等原因也有提及[7]。同时有受访者认为，虐待行为的发生与社会环境密切相关，即生活环境周围有过虐待事件发生的区域，老年虐待的发生率会更高；反之一个未发生过虐待事件的地区，居民会约束自己的行为，避免成为“典型案例”。环境影响行为在其他研究领域已得到证实，但该理论是否符合老年虐待这一情景，仍需进一步的研究予以验证。

3.2 非正式照顾者对虐待行为的界定标准 本研究指出，非正式照顾者对老年虐待的界定较为宽泛，认为居家环境下的老年虐待需满足以下3个条件：①老年人的需求得不到满足；②恶意行为；③产生不良结局。即不满足老年人需求，且给老年人造成严重身体或精神伤害的恶意行为才能称之为老年虐待。这与国外一研究认为老人更倾向于将有意的、严重的身体暴力视为是虐待的结论基本一致[8]。但与刘春燕[9]认为即使没有造成严重后果、只要发生虐待行为就属于虐待的结论不同。原因可能为李李春燕的研究对象是香港普通公民、并非有过真实照顾体验，故其结论较为客观，掺杂情感较少。本研究中受访者多是通过电视或广播节目知道老年虐待这一概念，而经媒体曝光的虐待行为性质往往比较恶劣，各种关系也更复杂，因此受访者倾向于将产生严重不良后果的恶意行为界定为老年虐待。综上所述该界定标准由于受到亲情、传统观念等因素的影响，忽视了疏于照顾、经济虐待等不显著虐待行为，造成老年虐待发生率被严重低估[10]。

3.3 居家老年虐待的预防及干预策略

3.3.1 老年人策略 史薇等[11]研究证明老年人在家庭之外的社会参与程度越高，社会交往活动越频繁，其遭受家庭成员虐待的风险越小。故应鼓励老年人积极参与社会活动，打破社会隔离，获得更多社会支持。鼓励老年人通过公益广告、普法栏目等媒体，了解老年人权益、老年虐待相关知识，提高老年人对虐待行为的正确认识，指导其正确应对虐待行为。

3.3.2 照顾者策略 照顾者策略可概括为：提高照顾者自我价值、减轻照顾负担、增加照护知识以及心理干预4个方面[12]。有受访者提到其所在社区每年通过评选五好家庭、十佳好人等活动，满足照顾者的自我价值，发挥榜样的引领作用，有助于尊老敬老社会风尚的形成。也有受访者期待调动更广泛资源(其他家属、购买服务)参与照顾活动，分担照顾负担。另有研究证实通过讲座、宣传册等形式对常见疾病及照护技巧进行健康教育，能增加照顾者的知识储备，减少照顾者虐待行为。应对照顾者焦虑、抑郁等心理问题应进行及时疏导，缓解压力与不良情绪。

3.3.3 家庭策略 有研究证明，当照顾者不能从被照顾者得到回报时，虐待就有可能发生。如相较于高龄老年人，低龄老人能够为其子女提供经济上的支持或承担照顾孙辈、做家务等工作发挥余热；同时子女也会付出情感和(或)物质上的回馈作为报答。这种相互需要的关系客观上缓和了一定的家庭矛盾，所以低龄老年人较少遭受虐待。故提倡在家庭成员相互需要的基础上构建稳定家庭关系，通过家庭内部增加代际互动，完善代际支持网络，减少老年人受虐风险。

3.3.4 社会策略 未来很长一段时间内，家庭养老仍是我国主流的养老方式。而我国对老年虐待的干预措施十分有限，多依赖于弘扬社会公德及孝道文化进行思想上的约束[13]。有研究证实：①发挥媒体的宣传作用，普及法律、制度信息；②加强对相关人群如医务工作者、社会工作者的教育或培训，增强识别、评估、上报及处理老年虐待的能力；③组建多学科团队，开展以家庭为基础的干预活动，建立长效机制监测干预效果；④推进长护险、互联网+居家护理、日间照料等服务，提供喘息护理 ，保障多种照护服务的有效供给；⑤开设热线电话、设立专门机构处理老年虐待相关问题，保证老年人能够获得及时的援助等是解决老年虐待问题的有效途径[14]。

本研究通过质性研究方法描述了非正式照顾者对居家老年虐待问题的认识与应对现状。随着近些年社会服务范围扩展、老年人权利意识觉醒及医疗和养老体系的完善，老年人权益得到了较好的保护。但由于发生环境隐匿、人际关系复杂、传统观念的制约等原因，非正式照顾者存在对老年虐待界定不严格、对社会支持利用不完善等问题，同时期待政府、司法机关及其他主体加强对老年虐待问题的关注。本研究结果提出对我国老年虐待定义提出及政策制定提供了一定参考。未来应继续完善老年人、司法人员、医护人员等相关群体对老年虐待问题的认识与看法，以加深对老年虐待问题的理解。