超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌根治术后镇痛中的应用效果

付娇娇 盖州市中西医结合医院麻醉科 （辽宁 盖州 115200）

内容提要： 目的：探讨超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌根治术后镇痛中的应用效果。方法：选择2019年2月～2020年5月盖州市中西医结合医院收治的乳腺癌改良根治术患者80例，随机分为两组，各40例。观察组穿刺方法为超声引导下胸神经阻滞，对照组行胸椎旁神经阻滞，比较两组不同观察时间点疼痛数字评分（NRS评分）变化情况；比较两组疼痛介质P物质（SP）及神经肽（NPY）水平变化情况；比较两组术后48h内单次追加镇痛药物情况。结果：术后6h、术后24h及术后48h，观察组疼痛NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05），观察组疼痛介质SP水平显著低于对照组（P＜0.05），疼痛介质NPY水平亦显著低于对照组（P＜0.05），观察组单次加用镇痛药物平均次数显著少于对照组（P＜0.05）。结论：针对乳腺癌改良根治术实施胸神经阻滞相对于胸椎旁神经阻滞，其具有更理想的术后镇痛效果，显著降低体内致痛物质释放水平，减少阿片类药物使用剂量。

改良乳腺癌根治术可最大限度的保留胸大、小肌，且术中能对腋窝部位淋巴结做到基本清扫，为目前临床上治疗乳腺癌最常用的术式，但手术创伤导致的术后急性疼痛且对肩关节活动造成一定影响[1]。以往针对乳腺癌的镇痛治疗，多推荐使用超声引导下胸椎旁神经阻滞，虽对切开镇痛达到理想效果，但患者腋窝及上臂部位仍存在明显疼痛，可能是因为单纯胸椎旁神经阻滞无法有效的阻滞胸内、外侧神经和胸长及胸背神经有关[2-4]。超声引导下胸神经阻滞则可有效的阻滞胸内、外侧神经，部分学者将其用于胸腔闭式引流术、心脏起搏器置入术等均获得理想效果。本研究将其应用于乳腺癌改良根治术取得一定效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年2月～2020年5月本院收治的乳腺癌改良根治术患者80例为研究对象，入组前签署入组同意书并获得医院伦理委员会批准。纳入标准：均通过术中快速病理组织活检诊断；既往体检，精神状况正常。排除标准：存在凝血功能障碍、穿刺部位肿瘤病灶、对拟定药物过敏、预计生存期在30d以内、肿瘤恶病质、精神异常、妊娠及哺乳期、严重心肺肝肾功能障碍、合并人体其他部位慢性疼痛者。按照随机数字表法分为两组，各40例。观察组：年龄18～49岁，平均（40.6±1.8）岁，入组时ASA评分：Ⅱ级者29例，Ⅲ级者11例，手术部位：左侧19例，右侧21例；对照组：年龄20～50岁，平均（41.5±1.9）岁，入组时ASA评分：Ⅱ级者30例，Ⅲ级者10例，手术部位：左侧20例，右侧20例，两组年龄、入组时ASA分级、手术部位等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

充分完善术前准备，入手术室行持续心电监护，健侧上肢静脉穿刺，将M-Turb便携式超声备用。观察组行超声引导下胸神经阻滞，在患肢外展定位锁骨中点下腋动、静脉，于第3肋骨水平的胸小肌深面与前锯肌间隙之间给与0.5%罗哌卡因15mL即可；对照组实施常规胸椎旁神经阻滞，于第3胸椎棘突部位以平面内技术穿刺，同样注入0.5%罗哌卡因15mL。

1.3 观察指标

比较两组不同观察时间点疼痛数字评分（Numerical Rating Scale，NRS）变化情况；比较两组疼痛介质SP和NPY水平变化情况；比较两组术后48h内单次追加镇痛药物情况。

1.4 判定标准

疼痛评分通过NRS进行，0～10分，分别代表无痛和无法忍受的剧痛，分值越高说明受检者疼痛越明显；疼痛介质主要检测血清中P物质（SP）及神经肽（NPY）水平。

1.5 统计学分析

2.结果

2.1 两组不同观察时间点疼痛NRS评分比较

术后6h、术后24h及术后48h，观察组疼痛NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1.两组不同观察时间点疼痛NRS评分比较(n=40,±s,分)

表1.两组不同观察时间点疼痛NRS评分比较(n=40,±s,分)

术后6h 术后24h 术后48h观察组 2.2±0.2 2.3±0.2 2.0±0.3对照组 4.0±0.7 4.3±0.6 3.1±0.5 t 15.637 20.000 11.931 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组疼痛介质SP和NPY水平比较

观察组疼痛介质SP水平显著低于对照组（P＜0.05），疼痛介质NPY水平亦显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.两组疼痛介质SP和NPY水平比较(n=40,±s)

表2.两组疼痛介质SP和NPY水平比较(n=40,±s)

SP(μg/mL) NPY(pg/mL)观察组 2.3±0.2 99.1±2.1对照组 3.8±0.3 123.5±4.5 t 26.312 31.076 P 0.000 0.000

2.3 两组术后48h内单次追加镇痛药物情况

术后48h 内，观察组单次加用镇痛药物次数平均为（1.2±0.1）次，对照组单次加用镇痛药物次数平均为（3.1±0.3）次，观察组单次加用镇痛药物平均次数显著少于对照组（t=38.000，P=0.000）。

3.讨论

乳腺癌改良根治术手术创伤大，患者术后存在严重疼痛，不利于术后康复[5,6]。常规术后镇痛多以阿片类受体激动剂治疗，在缓解患者疼痛同时可能导致恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘等[7]。随着超声技术的临床推广，超声引导下区域神经阻滞能精确将局麻药注入指定位置，从而更有效的降低患者术后疼痛，提高手术成功率[8]。以往常用的超声引导下胸椎旁神经阻滞，能有效的缓解切开部位疼痛，并阻滞交感神经，进而达到缓解疼痛降低手术应激等目的，但其对于术后腋窝及上臂疼痛无法做到有效缓解，而且存在气胸、脊神经根损伤、低血压等风险[9,10]。

本研究观察组则使用超声下胸神经阻滞，相对于胸椎旁神经阻滞，比较两组不同观察时间点疼痛NRS评分发现，术后6h、术后24h及术后48h，观察组疼痛NRS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。说明针对乳腺癌改良根治术，实施胸神经阻滞相对于胸椎旁神经阻滞，能更好地缓解患者疼痛。可能与超声下胸神经阻滞，经超声引导直接将局部麻醉药注入进入前锯肌、胸小肌间隙，进而针对肋间神经外侧支与胸长神经起到良好的阻滞作用有关。另外比较两组疼痛介质SP和NPY水平发现，观察组疼痛介质SP水平显著低于对照组，疼痛介质NPY水平亦显著低于对照组。说明针对乳腺癌改良根治术，实施胸神经阻滞相对于胸椎旁神经阻滞，能降低体内致痛性物质水平，缓解患者疼痛。究其原因可能与超声下胸神经阻滞减少了围术期阿片类受体激动剂使用剂量，针对局部支配神经进行阻滞，进而显著提高镇痛效果，减少全身使用阿片类受体激动剂导致的不良反应。而且在超声引导下明视操作，减少和避免了对操作部位重要血管、神经以及胸膜、肺组织的损伤，进一步降低并发症发生率。最后比较两组术后48h内单次追加镇痛药物情况发现，观察组单次加用镇痛药物平均次数显著少于对照组。进一步提示乳腺癌改良根治术实施胸神经阻滞相对于胸椎旁神经阻滞，能有效的缓解患者疼痛，减少单纯追加静脉镇痛药物次数及剂量。

乳腺癌是目前可以得到根治的少见几种恶性肿瘤之一，虽然其发病率较高，且有年轻化趋势，但本病预后相对较理想，尤其实施早期手术干预后，5年生存率可超过90%。针对乳腺癌的手术方式上多以根治术为主流，但该手术创伤相对较大，术后疼痛明显。针对乳腺癌根治术，以往实施的超声下胸椎旁神经阻滞，对患者术后腋窝及上臂部位疼痛无法到达有效缓解，可能是因为胸椎旁神经阻滞无法对胸内、外侧神经、胸长神经及胸背神经进行阻滞有关[11,12]。有研究证实，与胸大、小肌之间注入局部麻醉药物，能达到阻滞胸内外侧神经的目的，进而起到术后镇痛，提高患者术后舒适度的目的[13]。观察组实施的胸神经阻滞，于胸小肌、前锯肌及胸大肌、胸小肌间给药，更有效的阻滞了胸长神经、胸背神经及胸内、外侧神经，进而显著提高术后镇痛效果[14]。

乳腺癌作为世界范围内相对常见的一种恶性肿瘤，被认为是女性发病率最高的癌症之一[15]。目前针对乳腺癌实施根治术能有效的切除肿瘤病灶，改善患者预后，甚至达到治愈的目的[16]。然而根治术后的急性剧烈疼痛则将造成患者术后康复较大的负面影响，研究证实超过30%的患者甚至可演变为长期慢性的神经病理性疼痛，对患者生活质量、生产生活等均造成显著负面影响。以往常规使用的镇痛药物以阿片类受体激动剂为主，虽具有一定镇痛效应，但其导致的呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等不良反应不容忽视。术中实施神经阻滞干预则有助于减轻乳腺癌根治术后患者的疼痛，达到促进术后康复，改善患者生活质量的目的[17,18]。本研究观察组实施的超声引导下胸神经阻滞能够实现对肋间臂丛神经、第2～4肋间神经及胸长神经同时阻滞，更有助于提高乳腺癌改良根治术后镇痛效果。

乳腺癌是女性最常见的乳腺上皮组织来源恶性肿瘤，近年本病发病率存在显著升高趋势。针对存在手术治疗机会者，进行乳腺癌根治术为目前临床较为常用方法，其不但能全面清除恶性肿瘤病灶而且还具有保乳等功能，但手术创伤大，需要针对腋窝淋巴结清扫者，患者术后疼痛明显，价值术后负压引流等造成患者不适感增强[19]。以往针对乳腺癌根治术患者术后镇痛上多实施静脉自控镇痛，虽然在一定程度上可缓解患者疼痛，但术后长时间使用阿片类受体激动剂导致的不良反应不容忽视。近年随着超声在麻醉、疼痛领域的使用，超声引导下胸神经阻滞得以应用于胸部及肺组织手术，其可针对性阻滞胸外和胸内侧部位神经，且神经分布表浅，操作相对简单，并避免了对交感神经的症状，在确保镇痛效果同时，减少并发症发生[20]。

综上所述，针对乳腺癌改良根治术，实施胸神经阻滞具有理想的术后镇痛效果，显著降低体内致痛物质释放水平，减少阿片类药物使用剂量。