腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的临床探讨

张坤松 甄鹏 凤城市凤城中心医院肛肠科 （辽宁 凤城 118100）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜联合TEM器械在高位直肠癌和乙状结肠癌临床中的应用效果。方法：从2017年1月～2018年1月本院收治的直肠癌和乙状结肠癌患者中选取40例入组研究，所有患者均行体外根治切除术治疗，回顾性分析所有患者临床资料，探讨腹腔镜联合TEM器械在此类疾病临床中的应用价值。结果：所有患者均顺利完成手术，其中2例患者需二次手术治疗，首次手术成功率95.00%；术后所有患者免疫因子TNF-α水平、IL-10水平显著改善，治疗前后对比差异具有统计学意义（P＜0.05）；同时对所有患者术后并发症情况进行评价，结果显示40例患者中共3例发生术后并发症，并发症发生率7.50%。并于出院后对其展开为期36个月的随访调查，结果显示35例患者3年内未见复发，3例患者3年内复发并迅速恶化，2例患者失访，术后短期存活率92.11%。结论：综合来说，腹腔镜联合TEM器械在直肠癌和乙状结肠癌临床中应用效果确切，安全性和可靠性均可保证，是一种较为理想的手术术式。

最新的社会调查结果显示，由于生活水平的提高和生活方式的改变，很多人形成了一种“多饮食、少运动”的不良生活习惯，同时在不良作息、不规则饮食的影响下，国民消化系统恶性肿瘤疾病发病率呈上升趋势，并且发病年龄逐渐低龄化[1,2]。其中结肠癌和直肠癌是较为常见的消化系统恶性肿瘤疾病，内镜技术和微创手术理念的发展为直肠癌和结肠癌手术治疗提供了新的思路。相较于传统开放性手术，微创手术具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低的特点，因此是一种更加理想的手术类型[3]。本院于临床中使用腹腔镜联合TEM器械实施体外根治切除术治疗高位直肠癌和乙状结肠癌，取得良好效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

从本院2017年1月～2018年1月肿瘤科收治患者中选取40例入组研究，均为直肠上段癌或乙状结肠癌患者，其中直肠癌23例，乙状结肠癌17例，男26例，女14例，年龄37～68岁，平均（58.8±3.6）岁，所有患者均符合直肠癌或乙状结肠癌诊断标准且具备体外根治切除术指征。

纳入标准：①患者以便秘、血便、腹泻等症状为主诉入院就诊，且伴有明显的排便习惯改变；②部分患者伴有膀胱刺激征、尿道刺激征或引导刺激征等症状，骶部有疼痛症状，下肢或伴有水肿；③直肠指检可触及质硬、凹凸不平肿块，晚期患者可见直肠狭窄；④影像学检查可定位病灶，确诊肿瘤增生；⑤生理学活检明确肿瘤分期，确诊为恶性肿瘤。排除标准：①排除严重肝肾功能不全患者；②排除远端转移患者；③排除术后复发患者；④排除不适用微创手术患者。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜联合TEM高位直肠癌、乙状结肠癌体外根治切除术进行治疗，具体如下：①确定手术指征后，安排患者进行深度检查并确定手术方案，手术为择期手术；②术前7d内密切观察患者体征变化，每3d进行一次影像学检查，定位病灶及肿瘤组织和周围组织的关系；③术前3d开始进行饮食控制，严谨摄入油腻、辛辣等刺激性食物同时尽量摄入易消化的食物；④术前24h严格实施禁食、禁水，确保患者直肠、结肠节段干净。若患者便秘、腹泻症状严重，可予以人工灌肠和药物干预，稳定手术指征；⑤手术前3h对患者进行最后一次检查，评价患者体征的同时对患者心理情感状态进行评估，若患者情绪亢奋或过分低迷，应予以必要的心理干预，降低心理状态对生理应激的影响；⑥手术时患者取仰卧位，行全身麻醉，达到麻醉水平后行气管插管，充入二氧化碳建立人工气腹；⑦根据病灶部位做横切口，置入腹腔镜，镜下检查病灶，确认无误后开始手术；⑧自肠系膜下动脉到直肠、乙状结肠和降结肠进行游离切断，使左半结肠处于完全游离状态；⑨腹腔镜辅助下定位肿瘤灶，于肿瘤灶下2cm切断直肠后自肛门置入TEM器械，使用TEM器械将游离状态的直肠、结肠、降结肠脱出体外；⑩直视下做根治切除术；k肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠，清理系膜和淋巴结后，处理残端，缝合并包埋残端；l将脱出部分送回腹腔，腹腔镜下定位是否到位，若无误则行断端吻合术；m无异常后，缝合术毕。

1.3 观察指标

①对所有患者首次手术成功率进行评价；②对所有患者术后免疫指标进行评价，主要评价TNF-α和IL-10两项免疫指标；③对所有患者术后并发症进行统计并评价术后并发症发生率。

1.4 统计学分析

研究相关数据均采用标准格式表示，计数资料采用%表示，计量资料采用±s表示。

2.结果

2.1 手术成功率

40例患者均完成腹腔镜联合TEM器械体外直肠癌根治切除术，术中无意外，术后30d对手术效果进行评价，以短期无复发趋势、肿瘤完全消失为手术有效，结果显示38例患者手术有效，2例患者需二次手术治疗，首次手术成功率为95.00%。

2.2 免疫指标对比

根据表1统计结果，手术后所有患者IL-10、TNF-α指标均有所改善，提示肿瘤切除手术有效，前后对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1.40例患者手术前后免疫指标对比(n=40,±s)

表1.40例患者手术前后免疫指标对比(n=40,±s)

组别 IL-10(ng/mL) TNF-α(pg/mL)手术前 28.7±3.5 132.1±9.5手术后 20.6±2.5 78.9±6.4

2.3 术后并发症情况

40例患者，术后住院观察期间，3例发生术后并发症，其中2例感染，1例腹部胀气不消，并发症发生率为7.50%。

2.4 跟踪随访结果

所有患者出院后对其展开为期36个月的随访调查，结果显示35例患者3年内未见复发，3例患者3年内复发并迅速恶化，2例患者失访，术后短期存活率为92.11%。

3.讨论

随着物质生活水平的提高，尤其是高脂肪、高热量食物的增加，人们在大量摄入脂肪的同时缺乏有效锻炼，因此我国消化系统肿瘤疾病发病率呈上升趋势。直肠癌、结肠癌是临床中较为常见的消化系统恶性肿瘤，也是预后较良好的恶性肿瘤。直肠癌早期大多无明显症状，进展期患者会出现腹痛、大便带血、大便变细和腹泻等症状。晚期癌变的肿块会渐渐增大而对肠腔产生压迫，导致肠腔狭窄、发生梗阻。首先直肠癌是指从齿状线到直肠乙状结肠交界处之间发生的癌症，位置比较低，容易被直肠指诊，乙状结肠镜可以检查，但是它的位置深入盆腔，解剖关系比较复杂。手术不易切除彻底，术后存在较高的复发率，而中下段直肠癌与肛管括约肌较近，术中很难保留肛门及其功能，属于手术难题，也是手术方法争议较多的疾病。直肠癌从解剖上分为上段、中断和下段，高位直肠癌一般指距离肛缘10～15cm上段部分，而低位直肠癌至距离肛缘5cm以下部分。对于低位直肠癌为了切除完全，降低复发率，多不考虑保留肛门，但近年来也逐渐选择保肛手术。高位直肠癌多选择保肛手术，且疗效较好。结肠癌好发于结肠部位的消化道恶性肿瘤。结肠癌患者大多已中年以上，其中位数年龄为45岁，约5%患者年龄在30岁以下。结肠癌临床表现随病灶大小所在部位及病理类型而有所不同。结肠癌病因不明，可分为升结肠癌、降结肠癌、横结肠癌和乙状结肠癌，其主要临床表现是腹痛、腹胀、腹部包块和大便性状的改变及排便习惯的改变。乙状结肠是在降结肠与直肠之间的一段形状像汉字“乙”的结肠，发生在这段结肠的癌症称为乙状结肠癌。乙状结肠癌主要是通过手术治疗，将病变部位切除。直肠癌和乙状结肠癌都属于大肠癌，且均可以采取根治术切除治疗。根据流行病学调查显示，经根治术切除后，大部分患者可痊愈，3年内存活率在90%以上，仅少数患者会在术后短期复发，整体复发率不超过10%[4,5]。根治术切除是治疗此类恶性肿瘤疾病的有效方法。传统手术多以开放性手术为主，此类手术为直视下切除，具有创伤大、高发并发症风险、术后愈合慢的局限性[6]。同时由于肿瘤灶处于结肠、直肠区域，此处解剖生理学特征复杂，传统开放性手术很难保留患者肛门处的解剖学特征，术后大部分患者肛门生理功能会存在部分丧失。随着内镜技术的不断完善，直肠癌、结肠癌手术逐渐进入微创领域，相较于传统开放性手术而言，微创手术具有创伤小、术后恢复快、减少手术部位粘连、术后并发症发生率低的特点，其是现阶段较为理想的直肠癌、结肠癌根治术术式[7]。腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是通过将腹腔镜镜头插入腹腔，并运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到图像通过光导纤维传导至后级信息处理系统，从而在显示器上呈现。术者可以通过所显示的图像，对患者病情进行分析，从而实施手术操作[8]。随着腹腔镜在医学领域的应用越来越广泛，医生的操作也越加成熟等，大大提高了手术的成功率，对于高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除术而言，腹腔镜的应用可使切除更加准确、彻底。而经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）则是通过特殊设计的直肠镜与高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合，经操作孔进行的肛门微创手术操作[9]。与传统的肛门手术相比，TEM可以达到直肠中上段部位，通过将直肠和病变部位放大、充气，从而更好地暴露术野。这种特殊设计的直肠镜直径为4cm，轴长分别为12cm和20cm，可适应不同部位病灶。临床上对于高位直肠癌和乙状结肠癌，可借助TEM器械扩张直肠肛门，并将肠管完成拖出体外做切除，从而降低手术难度，避免肠管撕裂的危险，缩短手术时间，减少手术创伤等。

本院于临床中应用腹腔镜联合TEM器械实施高位直肠癌、乙状结肠癌体外根治切除术，取得良好效果，40例患者首次手术成功率为95.00%，术后短期存活率92.11%，并发症发生率7.50%，患者免疫指标改善显著，前后对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。对研究结果来看，腹腔镜联合TEM器械实施高位直肠癌、乙状结肠癌体外根治切除术的手术成功率较高，术后短期存活率高，术后并发症少，患者免疫指标得到明显的改善。说明腹腔镜联合TEM器械实施高位直肠癌、乙状结肠癌体外根治切除术临床价值较高。传统手术具有创伤性大，术后需要较长的时间恢复，极容易引起感染等并发症。腹腔镜联合TEM器械具有创伤小、术后恢复快等优势，相对于传统手术，腹腔镜联合TEM器械手术并发症发生率更低。

免疫反应增强是直肠癌和乙状结肠癌发展过程中一个公认的危险因素。免疫反应参与了直肠癌和乙状结肠癌发生发展的所有阶段。一旦肿瘤触发人体的免疫反应，大量免疫细胞会有参与到肿瘤发展中，会抑制肿瘤生长的免疫细胞，也会促进肿瘤生长和转移的免疫细胞。IL-10、TNF-α指标在多种肿瘤中过表达。肿瘤细胞可产生IL-10、TNF-α，从而导致IL-10、TNF-α升高。在直肠癌和乙状结肠癌中可产生IL-10、TNF-α。腹腔镜联合TEM器械手术后能够控制病情发展，促使临床症状恢复，改善IL-10、TNF-α指标。有研究观察腹腔镜联合TEM器械高位直肠癌和乙状结肠癌体外根治切除的腹部无辅助切口手术16例情况[10]。结果发现，采取腹腔镜联合TEM器械治疗效果较好，安全性较高，和本文研究结果大体相似，能够证明腹腔镜联合TEM器械在直肠癌和乙状结肠癌临床中应用效果较佳。

综上所述，腹腔镜联合TEM器械在直肠癌和乙状结肠癌临床中应用效果确切，安全性和可靠性均可保证，是一种较为理想的手术术式。