强化VMO训练联合玻璃酸钠治疗CP的疗效观察

韩大鹏， 吕丽君， 欧阳桂林， 肖涟波

(上海市光华中西医结合医院关节外科，上海市 200052)

髌骨软骨软化症(chondromalacia patella，CP)又称髌骨软骨炎，其主要病理变化是软骨的退行性改变，好发于青壮年，女性群体多发[1]。该病最初表现为膝关节运动后疼痛，随着病程的延长，可引发假交锁症状，严重者膝关节伸屈活动受限，无法活动，最终形成骨性关节炎[2]。研究显示，因炎症反应而严重受损的软骨无再生修复能力，若能尽早治疗和修复髌骨软骨软化症的软骨，可防止关节软骨退变加重造成不可逆损伤，也可降低该病对患者生活质量的影响[3]。

玻璃酸钠是关节滑液的组成成分之一[4]，参与细胞外液中电解质及水分调节，具有润滑关节、抗感染、促进创伤愈合等作用[5]。股内斜肌(vastus medialis oblique，VMO)附着于髌骨内上2/3处，是维持髌骨对线的关键[6]。强化VMO训练能增强其肌力水平，避免肌肉萎缩，维持髌骨结构和功能稳定。本文观察强化VMO训练联合玻璃酸钠关节腔注射治疗CP的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年10月本院门诊诊治的CP病例，纳入标准：①临床症状和影像学检查均符合《实用骨科学》[7]中有关CP的诊断标准；②首次发病，既往无玻璃酸钠治疗史；③年龄>18岁。排除标准：①双下肢骨折和(或)手术史；②合并严重内科疾病且生命体征较差；③继发于损伤、陈旧性半月板损伤、长期关节交锁等的CP；④先天性膝关节发育异常。剔除临床资料不完整或不真实者，最终纳入120例CP患者作为研究对象。

根据不同治疗方式分为联合组和玻璃酸钠组，每组60例。联合组年龄21～72岁，平均(48.96±9.41)岁；男32例，女28例；单侧41例，双侧19例。玻璃酸钠组年龄20～74岁，平均(48.07±9.56)岁；男33例，女27例；单侧39例，双侧21例。两组年龄、性别、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

玻璃酸钠组患者接受玻璃酸钠关节腔注射治疗。患者取平卧位，双膝自然伸直，选取髌骨外上极处为注射部位，常规碘伏消毒，穿刺针与水平面呈约15°进针进入髌股关节，感受到明显落空感后，回抽无血液，将玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司)2 mL注入关节腔，1次/周，连续治疗5周。若关节腔有积液，需将积液抽取干净后，再注入玻璃酸钠注射液。

联合组患者在接受玻璃酸钠关节腔注射治疗后，给予强化VMO训练。患者平躺于床边，双腿自然平放于床面。帮助患者做髋外旋直腿抬高运动，保证患侧腿抬高与床面夹角45°左右，坚持抬腿10 s后缓慢放下，连续做20个。训练结束后，患者自行将髌骨向远端推动至无法移动时坚持5 s，然后放松，连续5次；将髌骨由外向内推动至无法移动坚持5 s，然后放松，连续5次。在治疗后期，患者可根据自身情况适当增加阻力，即可在患肢的踝关节处绑一个0.5～2.0 kg砂袋行髋外旋时直腿抬高练习。每天早中晚训练，7天为1个疗程，连续5个疗程。

1.3 视觉模拟评分法评估疼痛情况

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]评估各组患者治疗前、治疗5周后疼痛情况。量表评分范围为0～10分，其中0分为无疼痛，1～3分、4～6分、7～9分分别为轻度、中度和重度疼痛，10分为剧烈疼痛、无法忍受。

1.4 Lysholm膝关节评分及临床疗效评定

记录两组治疗前、治疗5周后Lysholm膝关节评分及临床疗效。Lysholm膝关节评分[9]包括跛行、疼痛、支撑、步行、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯和下蹲等多个指标，总分为100分，得分越低膝关节功能越差。若评分<70分即膝关节功能出现明显障碍。疗效指数=[(治疗后Lysholm膝关节评分-治疗前Lysholm膝关节评分)/治疗前Lysholm膝关节评分]×100%。临床疗效根据疗效指数判定：≥80%为优，50%～80%为良，25%～50%为可，≤25%为差，优和良为有效，其余为无效。

1.5 VMO与股外侧肌活动比率

将肌电生物反馈仪的电极片贴在VMO和股外侧肌(vastus lateralis，VL)肌纤维走向上，在伸膝位等长收缩运动时记录VMO和VL的表面肌电活动，并计算活动比率(VMO/VL)。比值越大疗效越好。

1.6 髌骨肌肉围度及膝关节Q角测定

治疗前和治疗5周后测量两组患者髌骨肌肉围度及膝关节Q角，髌骨肌肉围度即双下肢髌骨上缘5、10、15 cm处肌肉周长。膝关节Q角即从髌骨中点到胫骨结节连线，与股四头肌牵拉力线相交(髂前上棘到髌骨中点连线)的夹角，将这些线条在腿部画出，用量角器测出，即可得出膝关节Q角大小。所有患者病侧髌骨肌肉围度及膝关节Q角由同一专业人员测量，测量3次取平均值。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分、Lysholm膝关节评分及临床疗效比较

治疗后，两组VAS评分均低于治疗前，且联合组低于玻璃酸钠组。治疗后，两组Lysholm膝关节评分均高于治疗前，且联合组高于玻璃酸钠组(P<0.05)。联合组临床有效率高于玻璃酸钠组(P<0.05；表1)。

表1 两组治疗前后VAS评分、Lysholm膝关节评分及临床疗效比较(n=60)

2.2 两组患者治疗前后VMO/VL活动比率

治疗后，两组VMO/VL活动比率均高于治疗前，且联合组高于玻璃酸钠组(P<0.05；表2)。

表2 两组治疗前后VMO/VL活动比率比较(n=60)

2.3 两组患者治疗前后髌骨肌肉围度及膝关节Q角比较

治疗后，两组髌骨肌肉围度均高于治疗前，且联合组高于玻璃酸钠组；膝关节Q角均低于治疗前，且联合组低于玻璃酸钠组(P<0.05；表3)。

表3 两组治疗前后髌骨肌肉围度及膝关节Q角比较(n=60)

3 讨 论

目前，CP的发病病因包括创伤、髌骨不稳定、髌骨压力过高、自身免疫、营养障碍和软骨溶解等[10]。CP是导致青壮年膝关节疼痛的常见原因，疼痛可进一步加重膝关节活动障碍，引发关节僵硬、韧带挛缩、下肢力量减弱和关节失稳，而这些病变又会反过来加重疼痛，形成恶性循环[11]。并且炎症对软组织造成的不可逆性损伤会导致髌骨轨迹异常，因此早期诊治对于减轻患者身心和经济负担具有重要意义。

玻璃酸及其盐类在机体内广泛存在，在关节中主要分布于软骨和韧带表面，部分渗透至软骨层，因此也是构成关节软骨和滑液的主要成分[12]。玻璃酸在关节内不仅可润滑关节内的滑膜、组织平面和韧带，减少因撞击和运动导致的摩擦，同时还可调节高分子物质的转运，从而控制流体的静力压和流速，维持关节腔正常大小[13]。以玻璃酸钠进行关节腔注射是临床治疗CP的重要手段，一方面，玻璃酸钠具有较强生物相容性，因此注入关节腔内后可提高滑液中玻璃酸的含量，使受损的软骨逐渐恢复。同时还可作为机械性软化剂保护关节面，减轻关节腔摩擦及炎症对滑膜造成的刺激[14]。另一方面，能够通过抑制滑膜及滑膜下的痛觉感受器及相关纤维的兴奋性，从而减轻疼痛，改善关节活动受限度。但临床实践发现，单一注射玻璃酸钠的疗效并不显著，常需合并其他功能训练等干预方法才能更好地恢复膝关节功能[15]。

而由于髌骨软骨缺乏血管、神经和淋巴管组织，其营养来源主要依赖滑液，在药物治疗的同时适当开展康复运动是促进膝关节局部血液循环和营养物质吸收的有效手段[16]。本文结果显示，联合组治疗后疼痛、Lysholm膝关节评分、VMO/VL活动比率、髌骨肌肉围度及膝关节Q角变化均优于玻璃酸钠组，且临床有效率也高于玻璃酸钠组(P<0.05)，这与柳蕾等[17]研究结果相似，表明在玻璃酸钠治疗基础上增加强化VMO训练能够显著提高临床疗效，改善膝关节功能。VMO与VL是保证髌骨正常活动的肌肉，两者相互协同又互为拮抗，是构成髌骨关节稳定的关键[18]。其中VMO不仅支持膝关节完成伸直运动，更是膝关节最后10°～15°伸直的动力[19]。强化VMO训练以髋外旋直腿抬高运动为主要训练内容，在完成该运动过程中，髌股关节内的应力将得以减轻甚至消除，并且由于动力肌的支持，在髋外旋和直腿抬高过程中能促使大量大收肌运动纤维牵拉VMO，增强VMO的肌力[20]。在完成髋外旋直腿抬高运动后对髌骨进行按摩则可放松关节囊和周围韧带组织，恢复正常的髌股关节对位，进而保证正常的关节活动度，减轻疼痛[21]。

综上所述，强化VMO训练联合玻璃酸钠关节腔注射治疗可显著缓解CP患者疼痛症状，改善膝关节功能，调节其髌骨肌肉围度和膝关节Q角，疗效确切，值得推广。