健康乡村视域下湖南省乡村医生队伍建设的现状及对策研究

王益兰，帅劲节，欧岚，周羽，李扬

1.长沙卫生职业学院，湖南长沙 410600；2.中南大学公共卫生学院，湖南长沙 410028；3.宁乡市卫生健康局，湖南长沙410699

2021 年中央一号文件 《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》提出，要全面推进健康乡村建设，提高基层卫生服务水平。 乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，这支根植于我国广大农村地区的队伍是我国农村医疗体系的 “基石”，是农村医疗预防保障体系的“神经末梢”。 近年来，湖南省从人民群众对幸福的追求出发，以“健康湖南”建设为总揽，全面加强乡村医生队伍建设，不断优化医疗卫生资源配置， 在很大程度上解决了农村群众看病难、看病贵的问题。 然而，随着医疗卫生改革的深化和农村经济社会发展环境的改变，农村居民日益增长的医疗卫生需求对新时代乡村医生队伍建设提出新要求。该研究旨在了解现阶段湖南省乡村医生队伍发展现状，为完善乡村医生队伍建设提供政策建议。 为实现研究目标，课题组于2022 年1—2 月赴湖南省岳阳市、邵阳市和怀化市3 地开展调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用多阶段分层随机抽样方法确定调查对象，根据经济发展水平抽取湖南省岳阳市、邵阳市和怀化市作为调查地区；每个市抽取3 个县区，每个县区随机抽取3 个乡镇的所有在岗乡村医生作为调查对象。发放问卷945 份， 回收有效问卷837 份， 有效回收率88.57%。

1.2 方法

调查问卷来自2021 年度湖南省自然科学基金科教联合基金项目。 问卷内容包括乡村医生医生基本情况（性别、年龄、学历、从业年限、执业资质、婚姻状况、政治面貌等）、培训情况、收入水平、社会保障等。问卷采用现场自填方式。

2 结果

2.1 调查对象基本情况分析

被调查的837 名乡村医生中，岳阳、邵阳、怀化3 个地区各272 名、334 名、231 名；性别方面，男女比例接近6∶4； 年龄方面，60 岁以上的和30 岁以下的分别占比5.85%和5.14%；学历方面，大专及以上学历占27.48%；工作年限方面， 从事乡村医生工作30 年以上的比例为24.49%；执业资质方面，注册乡村医生占比45.64%；政治面貌方面，党员占比28.79%；婚姻状况方面，已婚占比91.64%。 见表1。

表1 调查对象基本情况分析

2.2 乡村医生收入及满意度分析

现阶段，乡村医生工作收入主要来源是基本公共卫生服务补助，因此，服务人口的多少是影响收入的重要因素。被调查乡村医生服务人口数量500 人以下占比3.35%，501~1 000 人占比21.86%，接近1/2（46.71%）的乡村医生服务人口为1 001~2 000 人。2021 年工作收入20 000元以下的乡村医生 占比34.65%，20 001~40 000 元占比46.12%。 1/2 以上（57.95%）的乡村医生没有农副业收入，40 000 元以上占比3.23%。 对工作收入比较满意和非常满意共计占比20.11%， 比较不满意和非常不满意的占比超过30%，共计占比34.76%。 见表2。

表2 乡村医生收入及收入满意度情况分析

2.3 乡村医生社会保障情况分析

被调查的乡村医生的整体参保率超过90%，为90.20%。其中，参加城镇职工基本养老保险（含灵活就业人员养老保险）占比为22.70%，参加城乡居民基本养老保险的占比60.93%，参加商业保险的占比4.30%，没有参加养老保险的占比9.80%。 被调查乡村医生医疗保险参保率为90.44%。 其中，参加城镇职工医疗保险的占比10.16%，参加城乡居民医疗保险占比76.22%，参加商业医疗保险的占比1.19%， 未参加医疗保险的占比9.56%。 被调查乡村医生明确已购买医疗责任险的占比45.52%。 见表3。

表3 乡村医生社会保障情况分析

2.4 乡村医生工作总体满意度和现实诉求分析

被调查乡村医生对当前工作总体满意度方面，非常满意和比较满意分别占比21.39%和29.39%，比较不满意和非常不满意占比8.84%、5.02%。被调查乡村医生认为他们最想要解决的问题排名前5 分别是：将乡村医生纳入编制，解决村医身份问题（79.45%）；为村医购买养老保险，让村医老有所依（66.19%）；提高乡村医生收入，实现劳动价值（41.34%）；保证公卫补贴公开、公正、公平发放（28.32%）；加大培训力度，提升乡村医生的服务能力（23.42%）。 见表4、表5。

表4 乡村医生工作总体满意度分析

表5 乡村医生现实需求情况分析

3 讨论

3.1 湖南省乡村医生队伍总量不足，服务能力有待提高

2020 年底，湖南省共设3.81 万个村卫生室，平均每村卫生室人员1.26 人[1]，远低于全国平均水平2.37 人[2]。该次调研中， 在年龄结构上，60 以上乡村医生的占比5.85%，与2013 年的调研情况（19%）[3]相比有非常大的提升，但40~59 岁的乡村医生超过70%，40 岁以下不足20%，人才队伍梯度不够。 在学历水平上，大专及以上水平的乡村医生不足30%，略高于河南省[4]、低于安徽省[5]的调研情况。 在执业资质方面，注册乡村医生接近1/2，执业（助理）医师数量不到1/3，与《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》中所提出的目标“到2020 年……基本实现乡村医生向执业（助理）医师的转化”还有较大差距。这在一定程度上体现出现阶段湖南省乡村医生在总量、结构和服务能力上难以满足农村群众日益增长的卫生健康需求。

3.2 湖南省乡村医生收入来源单一，待遇水平有待提升

调查发现， 湖南省乡村医生的收入水平整体偏低，超过80%的乡村医生工作收入低于4 万元， 远低于2020 年湖南省城镇非私营单位从业人员年平均工资79 122 元， 与卫生和社会工作从业人员平均工资107 458 元[6]相比差距更大。 在药品零差率销售政策实施后，乡村医生失去药品销售差价收入（这曾经是乡村医生收入的主要来源）。 随着经济和交通条件的发展和农村人口外流的影响，再加上医保支付方式的改革，农村居民对乡村医生提供的初级诊治服务的需求不断减少，乡村医生的诊疗收入急剧萎缩，遭遇收入结构变动下的经营危机[7]。目前，乡村医生的收入大部分来自于基本公共卫生服务补助、基药补助和卫生室运行经费补助，这些经费全额来自于政府的财政投入。 其中，基本公共卫生服务补助收入在所有工作收入中占据近1/2 的份额[8]，该项收入又高度依赖所服务的人口数量。随着农村外出人口增多，服务和管理难度不断增大，乡村医生的工作量也在不断加大，从事农副业的时间和精力受到极大的制约，乡村医生群体收入来源日渐单一，收入不能完全体现付出，导致乡村医生对收入的满意度低，严重影响乡村医生服务供给的积极性，也影响临床医学生对乡村医生这一职业选择的积极性。

3.3 湖南省乡村医生相关保障水平低，保障类型有待优化

被调查的乡村医生参加城镇职工基本养老保险（含灵活就业人员养老保险）的比例较低，与东部沿海省份存在一定差距。60%的乡村医生参加了城乡居民基本养老保险，按照现行标准，退休后每月领取的退休金和参加城镇职工基本养老保险的相比差距很大。另有极少数乡村医生自行购买商业养老保险，还有近10%的乡村医生未参加任何形式的养老保险。从2015 年起，湖南省开始实施老年乡村医生生活困难补助政策， 年满60 周岁且已离开乡村医生岗位的老年乡村医生给予生活困难补助，并于2016 年和2020 年2 次提高补助标准。 即便是如此，最高档次困难补助也仅为180 元/月。 被调查乡村医生参加城镇职工医疗保险的比例更低，大部分乡村医生参加城乡居民医疗保险，少量自行购买了商业医疗保险，还有10%以上的乡村医生未参加任何形式的医疗保险。 众所周知，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险筹资标准不同，前者比后者高，能享受到的医疗费用报销待遇也不同。 村卫生室技术力量薄弱、设施设备有限，发生医疗事故的风险客观上存在，然而，被调查的地区乡村医生有1/2 以上没有参加医疗责任险，这就意味着，在行医过程中发生医疗事故，只能由乡村医生自行承担责任，加上“医闹”的存在，乡村医生普遍没有行医安全感。 养老保险和医疗保险覆盖不全、执业风险分担机制不完善都严重影响乡村医生队伍的稳定性和可持续发展。

3.4 湖南省乡村医生对身份诉求高，政策环境有待改善

无论是收入水平还是社会保障都跟乡村医生的身份密切挂钩。 只要乡村医生的职业属性不能得到明确，乡村医生的收入和社会保障问题都是治标不治本[9]。 乡村医生身份属性不明，政府不知以何名义为乡村医生提供养老和医疗保险选择，负责村卫生室直接管理和考核的乡镇卫生院缺乏为之分担养老和医疗保险缴费的动力。 除此之外，经济财政也是乡村医生收入和社会保障问题的重要影响因素。作为乡村医生主要收入来源的公共卫生服务补助完全依赖政府财政投入，城镇职工养老保险和城镇职工医疗保险也需要缴纳较高的单位资金部分，需要相关主体替乡村医生承担，这对相关主体，无论是当地政府还是乡镇卫生院，都要求具备一定的经济能力。这种经济要求也制约了相关主体为乡村医生解决身份的动力和能力。

4 建议

4.1 加强顶层设计，推动乡村医生职业配套支撑

当前，乡村医生队伍已经成为制约农村地区医疗卫生服务体系建设中最弱环节和最大短板。要系统解决这支队伍的建设问题，要以提升农村地区医疗卫生服务能力为出发点，加强顶层设计，不断优化乡村医生职业配套支撑。 从协调准入制度、配套退出机制、完善流动渠道、健全培养机制、优化日常管理等方面制定与乡村医生队伍建设相关的各项政策举措，形成相互支撑的政策闭环和良性循环系统，建立健全乡村医生“引人、育人、用人、管人、留人”完整链条。与此同时，又要警惕制度政策系统形式化、过密化甚至是异化现象而导致的政策工具和政策目标相互错置的内卷化困境，要在保障农村医疗卫生服务的公平性与可及性的前提下，尊重地方的改革实践和经验，探索符合不同地区历史现实情境乡村医生职业配套的制度体系[10]。

4.2 拓展筹资渠道，强化乡村医生保障体系建设

一方面，各级政府积极拓展筹资渠道，根据当地经济社会发展情况积极配套专项资金提高乡村医生各类补贴标准，将更多公益性强的公共卫生服务项目任务分配给辖区内乡村医生， 保障乡村医生合理的收入水平。另一方面，相关主体机构要主动承担出资责任，建立健全乡村医生与乡镇卫生院医生同等的社会保障体系。通过建立紧密型县域医疗卫生共同体的途径，解决乡村医生身份问题，身份问题解决得以解决，各项待遇和保障就能享受乡镇卫生院医生同等的待遇和保障。对于身份问题短期内难以解决的乡村医生，鼓励乡村医生通过个人自筹加政府补贴的方式以个人身份参加城镇职工医疗保险和城镇职工养老保险。 筹措专项资金，推动乡村医生参加医疗责任保险，化解乡村医生职业风险，增强乡村医生执业安全感。

4.3 优化管理体系，推动乡村医生职业认同提升

在具体实践中，乡村医生和乡镇卫生院之间管理关系一直都是矛盾的。 一方面，乡镇卫生院和乡村医生是管理和被管理关系，但是只要不是自行退出或严重的医疗事故或违纪违法，乡村医生可以干到生命终结，乡镇卫生院对乡村医生的考核并不能使乡村医生承担 “退出”风险，乡镇卫生院对乡村医生的管理考核并不是完全意义上的硬性约束。 另一方面，两者又是某种意义上的竞争关系，以基本公共卫生服务为例，乡镇卫生院掌握了任务的分解、管理、考核与评定，实际上掌握了公卫补助发放的自由裁量权。部分乡镇卫生院基于解决自身经费紧张的问题或为更稳妥地完成绩效考核，并没有按要求划定相应比例的任务给乡村医生，乡村医生因此也得不到相应的补助，出现“争公卫经费”的现象。 政府要在促进乡村医生队伍建设领域的改革与发展中，更加积极地承担管理的政治责任、经济责任和社会责任[11]，在涉及到乡村医生队伍的公共卫生服务、诊疗服务、医疗保障和药品供应等具体管理实践中，多措并举促进乡村医生管理从系统化向多元化转变， 基于乡村医生的生存、尊重和自我实现的需求及安全与社交因素，加强相应的管理激励以调动乡村医生的工作积极性[12]，推动乡村医生职业认同提升。

4.4 加强本土培养，完善乡村医生梯队建设机制

自2013 年， 湖南省启动乡村医生本土化人才培养计划，在志愿从事乡村医生工作的初、高中毕业生中择优选送到医学院校进行医学中专层次的学历教育，毕业后考试合格即可获得乡村医生执业证书，按协议回村卫生室工作。 到2019 年，培养规模已达6 700 余人，较好解决了全省乡村医生较为紧缺的问题[13]，也为乡村医生队伍梯队建设奠定了良好的基础。 为进一步落实《湖南省深化医教协同加快推进医学教育改革发展的实施方案》中“大力加强基层医疗卫生人才培养”要求，部分地区已开始尝试开展大专层次乡村医生本土化培养项目（长沙市2015 年，常德市2021 年，衡阳市、益阳市和郴州市2022 年）。 这种定向培养的优势在于：①从源头上缓解了乡村医生的供需矛盾，招生计划由各市县根据实际情况自行申报，有效实现对不同地区乡村医生数量失衡的统筹；②从出口端助力乡村医生稳定性问题，本土选拔培养的乡村医生有浓厚乡土情结，更熟悉当地的地方病， 在农村熟人社会中也更容易和乡亲打成一片，更能适应乡村医生工作中“乡土社会”角色要求；③从培养过程提升乡村医生岗位胜任力，培养学校要在临床医学专业标准的基础上，紧跟乡村医生岗位所需进行人才培养方案的修订，以乡村医生岗位胜任力的典型任务分解来进行教育教学，有效促进人才毕业后的岗位胜任力提升。未来，随着农村医疗卫生事业的发展，乡村医生本土化培养在实施地域、学历层次上和培养模式方面还可以探索更多的尝试。