儿童下肢截肢及其功能康复的流行病学与临床特征

顾蕊，田罡，黄秋晨，刘克敏，闵红巍，冯建璞，王安庆

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.骨科；b.理学疗法科，北京市 100068

0 引言

有关截肢流行病学的研究报道较少，涉及儿童截肢的流行病学和临床特征的研究更少[1-2]。儿童截肢及其后续的康复、肢体功能重建，是每一位儿童截肢者及其家庭要面临的长期且艰巨的任务，对这一领域进行研究有重要的临床和社会意义。

截肢康复是北京博爱医院的特色领域之一。本研究拟通过对儿童截肢病例的流行病学和临床特征进行回顾性分析，阐述其截肢原因、截肢后并发症和功能康复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2021 年3 月北京博爱医院骨科下肢截肢和截肢康复的18岁以下住院患者51例。

纳入标准：①计划进行截肢术；②由于截肢后非理想残肢影响假肢装配及使用，需进一步外科治疗；③可以直接安装假肢进行康复。

排除标准：①入院后因非医疗因素主动出院；②病史资料不全，无法判断原始致伤原因等。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2021-065-1)，并符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 数据的获取

数据由2 名医师调阅电子病历记录完成。内容涉及病案信息首页、入院病历、手术记录、出院记录等。数据进行匿名处理，无法识别个人信息。

1.2.1 基本数据

年龄(包括初次截肢时的年龄、住院时的年龄)、性别、地理区域、住院天数、就诊付费类型、住院总费用等。

1.2.2 初始截肢原因

采用国际疾病分类(International Classification of Diseases-10,ICD-10)编码进行分类，同时结合儿童的受伤特点将病因分类进行细化。初始截肢原因分为创伤性和疾病性两大类[3-4]。①创伤性截肢：a.一般交通事故；b.特殊交通事故(飞机、火车等)；c.压砸伤(包括建筑物倒塌、路桥倒塌、重物砸伤等)；d.机器绞伤(包括肢体被卷入传送带等)；e.电击伤。②疾病性截肢：主要分为肿瘤性、血管性、先天性畸形、后天性畸形、其他等五类原因，同时兼顾有无感染等因素。

1.2.3 截肢部位

下肢截肢按照国际分类及中文习惯分为：半骨盆、髋关节、大腿、膝关节、小腿、足后部、前中足部截肢[3-4]。

1.2.4 并发症

将截肢后有无残端并发症分为“无”和“有”两类，有残端并发症进一步细化分为6 类[4]：神经瘤、骨性问题、感染性问题、软组织性问题、幻肢痛及其他(包括残肢畸形等)[5-6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验，调整后残差＞±1.96认为存在差异。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般特征

51例患者临床资料见表1。

表1 截肢患者资料(n=51)

2.2 不同原因的截肢与残肢并发症的相关性

不同原因导致截肢后发生残端并发症数量有非常高度显著性差异(P＜0.001)。创伤性截肢后残端出现并发症的概率比预期高(调整后残差为4.5)，疾病性截肢概率比预期低(调整后残差为-4.5)。见表2。

表2 不同截肢原因导致截肢后发生残端并发症数量比较 单位：n

不同原因导致的截肢后发生残端并发症种类有非常高度显著性差异(P＜0.001)。创伤性截肢后残端出现软组织并发症、复杂并发症的概率比预期高(调整后残差分别为2 和3.1)，疾病性截肢概率比预期低(调整后残差分别为-2和-3.1)。见表3。

表3 不同截肢原因导致截肢后发生残端并发症种类比较 单位：n

3 讨论

本研究数据来自于以康复为主的综合医疗机构，在5 年左右的时间收集50 余例儿童下肢截肢者的数据，且患者来自于不同地区，具有一定的代表性。

本研究显示，儿童截肢的原因、截肢水平、性别比例与国外报道一致[7-8]。总体而言，儿童截肢的最常见原因是创伤，最常见的截肢水平为小腿截肢，且男性多于女性。

3.1 截肢手术及术后特点

儿童和成年人的截肢存在很大差异，这与儿童的生长发育、肢体解剖结构、骨代谢功能等有关。儿童的骨骼随年龄增长在长度、周径、运动功能等方面变化迅速，并且存在骨残端过度生长的倾向[5,9-10]。因此，儿童截肢要考虑目前的截肢水平以及成年后肢体长度的变化与身高、软组织变化的关系等问题，需要将截肢平面、功能重建、肢体生长等因素综合考虑，优化手术方案[9-10]。

非理想残肢即指残肢不能满足使用现代假肢接受腔的条件，给假肢安装带来困难，或假肢穿戴后代偿功能发挥不理想。现代假肢接受腔要求残肢形状规则、能够与接受腔全面接触并全面承重。截肢后并发症的发生造成患者不能拥有一个理想的残肢。截肢后并发症可以分为骨性、神经性(如神经瘤、幻肢痛等)和其他软组织性(如局部滑囊炎、感染、软组织冗余、皮肤覆盖不良如大面积植皮瘢痕、残肢皮瓣感觉异常等)。这些情况均不利于现代假肢的安装[6,11-12]。儿童幻肢痛发生率较成年人低，而软组织不良，骨性并发症如骨端过度生长、畸形生长等发生率较成年人高[10]。这些问题通常通过保守治疗方法很难解决，往往需要进行残端修整术。

本研究显示，残端软组织不良更多见于创伤性截肢的病例，创伤性截肢术后发生软组织并发症的可能性较预计更高，结合具体病例分析考虑主要与初次创伤性截肢时局部软组织状态不良、截肢手术设计不合理、手术医师对儿童截肢术后肢体发育特点掌握不足等因素有关(图1)。儿童最常见的截肢水平为小腿截肢，绝大部分小腿截肢会发生骨残端过度生长，是由于新骨同位生成使长骨干截肢端呈钉尖样，可能会穿破皮肤，造成感染，往往需要多次手术治疗[10,13]。在处理骨性残端时，可使用骨软骨帽覆盖骨性残端，可以防止约90%的骨性残端过度生长[14]。

图1 非理想残肢，同时存在骨性与软组织并发症

3.2 先天性肢体畸形

在疾病性截肢中，先天性肢体畸形是一个主要的原因，而先天性胫骨假关节(congenital pseudarthrosis of the tibia,CPT)是其中最常见的一类疾病。CPT 确诊后，随着年龄增长伴随的骨骼异常通常需要外科手术干预，在各种保肢手术无效后，截肢是最终的选择[8,15]。本研究中，CPT 患儿的平均截肢年龄为(8.06±4.64)岁。CPT 患儿在最终选择截肢前会经历较长时间治疗，包括保守治疗如佩戴矫形器，手术治疗如病损切除后骨延长术、骨搬移术、骨移植术等，使用外固定架、髓内针、钢板螺钉等多种固定技术，但往往在保肢治疗后仍会出现骨不连或新发骨折导致肢体功能不能恢复。而且由于儿童骨骼生长发育快，往往不能及时更换矫形器等保护装置或由于各种原因弃用矫形器，各种保肢治疗后并不能肯定避免截肢的结局。以往的观念认为截肢是一种破坏性手术，家长很难为患儿做出截肢的选择，但无功能肢体的长期保守治疗并不是最佳的选择，伴随着肢体不等长、持续疼痛、负重困难等问题，会进一步引起脊柱侧弯、骨盆倾斜等一系列发育方面的问题。因而，一旦经过专业的评判需要截肢，建议尽早实施。从肢体功能重建的角度看，CPT 截肢后可以恢复行走功能，改善生活质量，有助于早期回归学校，回归社会。

关于截肢的水平选择，应该尽可能保留关节功能，尤其是膝关节，因为随着截肢平面的升高，身体功能会出现分级式下降[15-16]。对于CPT 患儿而言，截肢所采用的手术方式包括切除病变的骨组织、肌肉成形等，在部分病例中我们采用骨端成形术，即切除骨病变组织但保留跟骨及带血管蒂的足跟皮瓣移植覆盖残端，不仅可以增加下肢的长度，而且可以达到残肢末端承重的要求，穿戴假肢效果更好(图2)。

图2 CPT患儿截肢术后

3.3 儿童下肢截肢后功能康复的特点

截肢康复是对截肢者进行的一系列康复行为，包括围手术期的评估治疗和护理、截肢手术的实施、术后恢复、假肢处方的制定、假肢安装、假肢使用训练、环境改造、教育康复、职业康复、定期的功能和医学评估、心理关注和情感支持等内容[10,17-20]。截肢康复的目标是帮助截肢者尽可能恢复最高水平的功能和独立性，对于下肢截肢者而言最基本的是恢复行走功能[20]。从《国际功能、残疾和健康分类》(Internation‐al Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)角度看则包括提高身体功能，注重个人生活和社会生活等方面的整体生活质量[18]。截肢康复的实施需要以科学的理论为基础，以现代截肢手术为功能恢复的起点，配合专业的假肢制作及规范化的康复训练，通过骨科与康复医学、康复工程的衔接，最终协助截肢者达到最大限度的功能康复，必要时需要心理、法律、教育等专业人士的协作，通过各专业间的协作才能获得一个满意的截肢后康复状态。

从假肢安装及后续使用来看，儿童截肢者较成人可以更快适应假肢，对假肢的应用也比成人好。由于儿童活动能力强，再加上生长因素，假肢可能需要经常修理和调整，尤其是接受腔的更换频率较成年截肢者更高[10]。

截肢者年龄越小，发生幻肢感可能性越低。据文献报道，在六七岁以前出现幻肢感的频率较低[21]。虽然儿童时期经历截肢后幻肢感发生频率较成年人低，但也会存在幻肢感。幻肢感的强弱、形态与受伤时的复合感觉记忆及经历有关。通过对身体生长和认知的研究发现，在4 岁以后，儿童已经形成对肢体的认识和记忆，已经具有形成复杂幻肢感的神经生理学基础[22]。目前，关于儿童截肢后幻肢感相关的内容如神经生理学、神经解剖学及心理学等方面的研究仍然不足。

以往认为儿童截肢后少有幻肢痛的发生，但近年文献报道，先天性疾病、创伤、肿瘤所导致的儿童截肢发生幻肢痛的比例分别为3.7%～20%，12%～83%和48%～90%。肿瘤性截肢术后发生幻肢痛的比例最高，而先天性疾患截肢后发生幻肢痛的比例最低[23-24]。对于儿童截肢者的幻肢痛除药物治疗外，应该更多关注通过减少幻肢痛的诱发因素(如外界刺激残肢、长时间坐位或行走、心理触发等)而达到减少其发作的目的，以药物和非药物结合的方法来进行治疗[24]。

需要注意的是，截肢康复不仅仅是单一的肢体问题，更应关注儿童截肢者是否存在其他身体结构问题，如残肢的发育异常或者残肢以外的问题如脊柱侧弯、骨盆倾斜等，都需要康复。另外，创伤性因素的影响，或长期疾病造成的心理影响，也不容忽视。

本研究还存在很多不足。首先，本研究样本量较小，仅纳入住院治疗患者，未纳入门诊患者。第二，本研究为单中心临床分析，未来可考虑进行多中心分析。进一步增加样本量后，可考虑基于人口学数据进行分析，协助建立儿童创伤的预警系统等。第三，本研究未纳入关于残端并发症在截肢后出现的具体时间，后续研究中我们将重点分析截肢后残端并发症的出现时间和影响因素。第四，从相关研究文献看，恶性肿瘤也是儿童疾病性截肢的重要病因，由于这部分儿童截肢者的特殊性，如生存期与康复和肢体功能重建的关系等，关于肿瘤性截肢本研究中鲜有涉及，日后将进一步积累以求获取更多关于我国儿童肿瘤性截肢的流行病学数据。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。