特定运动疗法对特发性脊柱侧弯的效果

靳梦蝶，周璇，李欣，岳一鸣，诸小青，袁海燕，杜青

1.上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科，上海市 200092；2.上海理工大学康复工程与技术研究所，上海市 200093；3.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，上海市 202150

0 引言

脊柱侧弯是脊柱在冠状面向侧方弯曲，Cobb法测量弯曲角度≥10°可明确诊断，常伴有横断面上椎体旋转和矢状面上生理曲度改变，是一种脊柱三维畸形。特发性脊柱侧弯(idiopathic scoliosis,IS)原因不明且最常见，患病率2%～5%，进展风险达42%～49%[1]，造成躯干外观畸形，32%患儿出现心理问题和情绪困扰[2]，对身心健康、生活质量造成影响。与健康同龄人相比，IS 患儿骨密度低，关节松弛发生率高[3]，关节稳定性差，增加运动损伤风险。多数患儿身体活动不足，多因素影响造成骨密度持续降低，成人期骨健康状况远低于健康同龄人[4-7]，影响全生命周期健康。在治疗脊柱畸形的同时，关注患儿关节松弛、骨密度和生活质量至关重要。

运动和支具可改善脊柱畸形角度或延缓畸形进展[8-10]。常规运动疗法多注重核心力量训练，通过运动增强椎旁肌，帮助稳定脊柱[11-12]；但长期高强度治疗不利于患儿心理健康，可能加重恐惧和焦虑心理，造成课业缺勤，治疗依从性差[13]。2016 年国际脊柱侧弯矫形与康复治疗协会(International Society on Scolio‐sis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT)发布《特发性脊柱侧弯生长发育期的矫形外科和康复治疗指南》，推荐将脊柱侧弯特定运动疗法作为侧弯畸形Cobb 角≤40°患儿治疗方案的第一步，也可结合支具治疗用于畸形Cobb角≥20°患儿的治疗[14-15]。特定运动疗法基于特定主动矫正模式，结合牵伸治疗、力量训练、平衡训练等，将家庭康复与门诊治疗相结合[16]，治疗3～4 个月可延缓轻度IS 患儿侧弯畸形进展，提高骨密度，改善肺功能[17-19]，但样本量较小且治疗时间短，对关节松弛、生活质量关注不足。本研究比较6 个月特定运动疗法与常规运动疗法对IS 患儿畸形角度、关节松弛、骨密度和生活质量的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

招募2021年4月至10月在新华医院脊柱侧弯康复中心就诊的IS 患儿100 例，均测量冠状面Cobb 角≥10°，原因不明，诊断为IS。

纳入标准：①年龄10～18 岁；②Cobb 角10°～40°；③Risser征分级≤4级；④患儿及监护人对本研究知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①精神疾病或风湿性疾病；②理解障碍，无法完成治疗；③运动禁忌证或不耐受运动疗法；④治疗依从性差或拒绝治疗；⑤有康复治疗史或手术史；⑥顶椎在T7及以上，或骨骼已发育成熟。

按患儿和家长意愿，将患儿分为对照组(n=50)和试验组(n=50)，分别进行常规运动疗法和特定运动疗法；如Cobb角≥20°，增加支具治疗。

本研究经过上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准(No.XHEC-C-2021-009-2)。所有受试者均对研究的目的及内容充分知情。

1.2 方法

1.2.1 特定运动疗法

门诊治疗每周1 次，每次60 min。①脊柱牵伸10 min，包括悬吊减重状态下三方向步行训练和坐位状态下脊柱和椎旁肌牵伸，减重量一般＜40%体重；②筋膜松解10 min，由同一名治疗师使用手法和筋膜枪对背部筋膜进行松解；③三维矫正操和力量训练共35 min，根据侧弯情况于站立位、坐位、仰卧位、侧卧位、俯卧位分别进行矫正操，共8 个动作，每个动作15 s，重复10 次；力量训练主要针对核心稳定肌群和颈肌进行抗阻训练；④采用平衡功能诊断与训练系统(以色列TETRAX公司)进行静态平衡训练5 min。

家庭康复每次30 min，每天1 次，包括家庭自我矫正体操，结合日常姿势管理。在接受过治疗师指导的家长监督和协助下，患儿进行站立位、坐位、仰卧位、侧卧位、俯卧位的脊柱自我矫正练习，结合日常坐位、立位姿势纠正与指导。家庭康复情况每周由治疗师通过现场抽查或回看视频录像方式进行督促和质量控制。治疗强度根据个人疲劳程度自行设定。

1.2.2 常规运动疗法

以核心力量训练为主，包括腹式呼吸、臀桥、仰卧抬腿、俯卧交替抬腿、对角支撑、平板支撑，通过减少支撑面积或平衡训练垫增加难度，根据个人疲劳程度设定治疗强度。每次60 min，每周1 次。推荐患儿每天进行中等强度身体活动30 min，包括慢跑、快走、跳绳、游泳等，通过谈话试验确定强度(运动时呼吸急促、气喘，可断断续续说话)[20]。

1.2.3 支具

采用改良色努支具治疗。支具在凸侧施压，并在对侧提供冠状面、矢状面、横断面的伸展空间[21]。所有支具由同一支具师制作，每天穿戴支具时间≥20 h。

以上治疗均持续6个月。

1.3 结局指标

1.3.1 最大Cobb角

治疗前后分别摄全脊柱站立位X 线正位片，由同一名康复医师通过软件或手工测量最大Cobb角。

最大Cobb 角变化量=治疗后最大Cobb 角-治疗前最大Cobb角

1.3.2 关节松弛程度

采用Beighton 量表，包括：①第5 掌指关节背屈达90°；②腕关节前屈时，拇指外展触及前臂；③肘关节过伸＞10°；④膝关节过伸＞10°；⑤弯腰站立时，能够将双手掌平放在地上。总分9分，如总分＞4分考虑存在关节松弛。

1.3.3 骨密度

采用Sunlight Omnisense 7000P 超声骨密度仪(以色列毕美特公司)测定。受试者端坐位，非优势侧手臂置于检查台上，掌心向上，尺骨与检查台表面平行，在桡骨末端1/3 处涂抹耦合剂，探头于此位置测量，重复3～5次，取平均值。

骨密度指标包括声速、Z 值和百分位。声速为超声波在骨骼皮脂层内传导的速度；Z 值为与性别、年龄匹配亚洲人群平均值比较标准差数；百分位是以百分位等级表示的差异程度，＜3%为严重不足，3%～＜10%为中度不足，10%～＜25%为轻度不足，25%～＜50%为偏低，≥50%为正常[22]。

1.3.4 生活质量

采用中文版脊柱侧凸研究学会22 项问卷表(Chi‐nese version of Scoliosis Research Society-22 Question‐naire Scores,SRS-22)进行调查，内容涉及功能活动、疼痛、自我形象、心理健康和对治疗的满意度5 个维度。总分越高，生活质量越好[23]。

1.4 统计学分析

使用Excel 2021软件和SPSS 25.0统计软件对数据进行收集和分析。最大Cobb 角变化量最小临床重要差异设为1°[24]，最大Cobb 角变化量＞最小临床重要差异定义为改善，改善人数比较采用χ2检验。计量资料如符合正态分布，以()表示，组间比较采用重复测量方差分析，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布，以M(QL,QU)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon 秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

治疗前，两组年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index,BMI)、Risser 征分级、握力无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 最大Cobb角

治疗后，试验组最大Cobb 角显著减小(P＜0.001)，对照组无显著变化(P＞0.05)；试验组最大Cobb 角小于对照组(P＜0.05)，试验组最大Cobb 角减小量高于对照组(P＜0.05)。见表2。试验组Cobb角改善34例，高于对照组22例(χ2=-2.405,P=0.016)。

表2 两组治疗前后最大Cobb角比较 单位：°

2.3 Beighton量表

两组治疗前后，Beighton 量表评分均无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Beighton量表评分比较

2.4 骨密度

治疗前，试验组骨密度Z 值和百分位数高于对照组(P＜0.05)。治疗后，试验组骨密度降低(P＜0.05)，对照组无明显变化；两组间骨密度各参数均无显著性差异(P＞0.05)。见表4～表6。

表4 两组治疗前后骨密度声速比较 单位：m·s-1

表5 两组治疗前后骨密度Z值比较

表6 两组治疗前后骨密度百分位数比较 单位：%

2.5 SRS-22

治疗后，两组SRS-22 总分均改善(P＜0.001)，试验组优于对照组(P＜0.05)。见表7。

表7 两组治疗前后SRS-22总分比较

治疗后，试验组功能活动和自我形象维度分改善(P＜0.05)，对照组各维度分均无明显改善(P＞0.05)，心理健康维度分略有下降(P＜0.05)；试验组心理健康维度分高于对照组(P＜0.05)。见表8。

表8 两组治疗前后SRS-22各维度分比较

3 讨论

本研究显示，6 个月特定运动疗法可显著改善脊柱畸形Cobb 角，而常规运动疗法效果不明显。Gámiz-Bermúdez 等[25]的Meta 分析显示，表明矫正运动疗法可显著减少IS患者脊柱畸形，提高生活质量。

本研究发现，两组患儿治疗后，SRS-22总分均显著提高，试验组改善更明显，主要表现在功能活动和自我形象两个方面，可能与畸形改善有关[26]。值得注意的是，对照组心理健康维度分降低，可能由于高强度核心力量训练较为枯燥，加重患儿恐惧和焦虑心理，心理状态变差[27]。

治疗后，两组关节松弛程度和骨密度均未见显著性差异。Palmer 等[28]的系统综述发现，以力量训练为主的运动可改善关节松弛患儿疼痛、Beighton 量表评分、最大步行距离、本体感觉、平衡与力量。Sahin等[29]发现，每周3 次肌力训练有益于改善关节松弛。本研究的特定运动疗法以矫正三维畸形为主，每周仅1 次门诊治疗，治疗6 个月后Beitghton 量表评分虽略降低，但无显著性差异，可能与治疗时间短、治疗针对性和频次不足有关。应针对存在关节松弛的患儿加强力量训练。

约60%女性IS 患儿骨密度偏低，超过30%的患儿Z 值＜-1[30-31]。对未接受治疗的IS 女孩进行至少6年纵向随访研究直到骨骼成熟，发现约85%的受试者出现持续性骨质减少[30,32-34]。积极改善发育期骨密度有益于预防或减缓成年期侧弯畸形进展、骨质疏松症和相关并发症[35-36]。中高强度身体活动对青少年骨密度有积极影响[37-38]。本研究试验组治疗后骨密度降低，对照组变化不显著，可能与特定运动疗法运动强度不足有关，而常规运动疗法为中等强度身体活动。后续应对特定运动疗法的运动强度进行监测与量化，并鼓励所有IS患儿每日加强中高强度身体活动，以促进骨健康。

综上所述，特定运动疗法有助于改善患儿脊柱畸形和生活质量，特别是功能活动和自我形象，对维持心理健康也有一定作用，但对关节松弛和骨密度改善作用不明显，对存在骨质下降或关节松弛的患儿，应加强中高强度身体活动内容，以及针对性、多频次力量训练。未来应进一步优化特定运动疗法，提出适合我国患儿特点的脊柱三维矫正方案，开展随访时间更长、样本量更大的随机对照研究，以提高临床疗效。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。