多发性硬化疾病与经济负担研究

贾玉晟 胡 敏 李海南 乔渲淇

（复旦大学公共卫生学院 上海 200031）

1 背景

多发性硬化（Multiple Sclerosis,MS）是一种慢性、致残性疾病，以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点[1]。近年来，在全球范围内，多发性硬化的发病率和患病率数值仍在不断提高[2]。2016年数据显示，全球多发性硬化患病率为30.1/10万人；患病率地区间差异较大，三大高收入地区患病率最高（北美164.6/10万人，西欧127.0/10万人，澳大利亚91.1/10万人），而亚洲地区患病率较低（小于30/10万人）[3]。在中国，多发性硬化属于罕见病，被纳入国家第一批罕见病目录[4]。最新流行病学调查数据显示，中国MS患病率为2.44/10万人，其中男性1.42/10万人，女性3.39/10万人[5]。发病率为0.235/10万人，其中，儿童发病率为0.050/10万人，成人发病率为0.288/10万人[6]。

MS疾病与经济负担的研究主要集中在欧美国家。本研究以医院为调查场所，采用医生与患者横断面调研数据，测算中国MS的患者疾病负担与经济负担，并估计在不同扩展致残量表[7]（Expanded Disability Status Scale, EDSS）评分（扩展致残量表用于评估患者残疾情况，评分从0到10分递增，残疾逐步加重，10分为死亡状态）下患者的疾病与经济负担变化情况，为进一步提高中国MS症患者疾病管理水平提供实证数据支持。

2 研究方法

2.1 数据来源

本研究数据来源于2021年一项在全国多家医疗机构开展的针对MS患者及其医生（包括神经内科和康复科）的横断面调查，收集了患者信息和真实世界临床实践信息，旨在确定当前MS疾病管理水平以及疾病影响[8]。

调查采取便利抽样的方法，使用公开的医院与科室名单，在全国九个省市（安徽、江苏、上海、湖北、北京、陕西、辽宁、广东和四川）招募二级及以上医院的神经内科及康复科医生。受访医生的纳入标准包括：为MS患者制定诊疗方案，并能够报告患者病史；每月至少接诊三名MS患者。随后，本研究从每位医生处获得患者信息，纳入最近在其处就医的六名MS患者。受访患者的纳入标准为：年龄为18岁及以上；经医师确诊为MS，且未参与临床试验；对于康复科就诊患者，其EDSS评分为6分或以上。在获取知情同意后，邀请医生和患者分别填写调查问卷。

2.2 关键指标

受访医生负责填写患者就医记录问卷，包括患者基本信息、疾病监测和评估结果、住院和门诊等卫生服务利用情况以及当前治疗方案与合并症等信息。由患者填写的患者调查问卷收集了MS对其生活的影响，包括就医过程中的交通费用，其他因病产生的直接非医疗费用（例如购买拐杖及轮椅），以及因病导致的生产力损失等。

本研究通过收集和分析患者的就业情况、疾病复发与进展情况、患者日常生活能力以及认知功能情况，用于衡量MS患者疾病负担。

为计算患者疾病经济负担，本研究计算了MS患者的直接医疗费用、直接非医疗费用与间接成本。其中，直接医疗费用与医疗产品和服务的提供直接相关。在上述问卷调查的基础上，通过调取2020年上海市医疗机构中MS患者的次均住院费用、门诊费用以及相关合并症的治疗费用，计算MS引起的直接医疗费用。直接非医疗费用是患者及其家庭所支付的与就医直接相关但并不具有医疗性质的费用，在本研究中包括患者因病就诊或住院所花费的个人费用（如营养、交通、住宿等），以及患者因病所需的辅助工具（如购买拐杖、轮椅等辅助用具）。间接成本则包括患者及其非正式照护者（即亲属）因病所导致的生产力损失，由患者及其家属的工作情况和照护时间，并结合社会平均工资折算获得。

2.3 统计分析方法

本研究首先基于EDSS分数区间（0-2.5；3-5.5；6-9.5）对患者进行分组，统计全样本和各EDSS分组下疾病负担、卫生服务利用及费用的平均值及标准差，并对组间的费用差异进行比较，检验方法包括Wilcoxon检验、卡方检验和Kruskal-Wallis检验。

为进一步研究EDSS分数及患者疾病经济负担间的关联，本研究采用基于对数连接和伽马分布的多变量广义线性模型（Generalized Linear Model, GLM）。由于医疗卫生费用往往呈现非正态分布，因此GLM较常见于对费用数据的回归分析。分析模型如下：

其中，Y为患者总疾病经济负担，表示患者EDSS评分连续变量和一系列控制变量，包括年龄分组（18岁—30岁、31岁—40岁、41岁—50岁和50岁以上）、性别以及医疗保险类型（城镇职工，城乡居民，其他），为误差项。所有分析均使用STATA 17.0统计软件完成。

3 研究结果

3.1 患者基本特征与疾病负担

965名患者参与了问卷调查，平均年龄43岁；在中重度患者中，中老年占比有所增加（相较轻度患者）；68 %为女性；复发缓解型MS占总体的80%，是研究人群中最常见的疾病分型。按照EDSS评分分组，轻度和中度患者（EDSS 0-5.5）占69%，重度患者（EDSS≥6）占31%。在被调研人群中，分别有67%和29%的患者参保职工医保和居民医保。

研究发现，MS患者疾病负担严重。首先，患者复发时间长，就业情况不佳。总体而言，患者年均疾病复发次数为0.9次，平均持续26天，伴随疾病进展，患者复发情况更加频繁，次均复发时长延长，复发程度加重。调查发现，有82%的患者处于就业年龄，而其中有25%的患者处于长期病假、失业或退休状态。伴随疾病程度加重，患者就业率不断下降（见表1）。其次，MS患者日常活动能力和认知功能受到严重影响。研究发现，随着疾病进展，患者日常交流障碍增加，日常活动需要协助的比例增加。MS对患者心理和认知功能带来损害，调查人群中，疾病严重程度更重的患者，处于抑郁状态的比例更高，患者更难集中注意力，同时认知混乱的情况更加常见（见表2）。

表1 样本描述性统计

表2 MS患者日常活动及认知功能情况

3.2 MS诊疗情况

研究发现，MS患者就诊率低，延迟就医和延迟确诊情况普遍存在。超过46%的患者从第一次出现相关症状到就医之间的时间间隔长达一个月以上，超过51%的患者从第一次就医到确诊之间花费时间在一个月以上（见图1）。

图1 MS患者就医和确诊花费时间分布情况

目前临床尚无治愈MS的疗法，以急性期治疗、缓解期疾病修正治疗、综合治疗以及并发症治疗为主。其中，疾病修正治疗（Disease Modifying Therapies, DMT）是国内外治疗指南及专家共识一致推荐的缓解期标准疗法[1]，它有助于减少和减轻复发的频率和残疾严重程度，控制疾病进展，已在欧美国家普遍使用[10]。澳大利亚的MS患者DMT使用率已超过64%[11]。本研究中使用DMT治疗的比例为25.6%，提示缓解期疾病修正治疗率仍存在提升空间。

3.3 MS疾病经济负担

研究发现，MS患者全年直接医疗费用均值为58668元/年（SD=60496），其中，DMT药物费用均值为20739元/年（SD=46 490）。随着EDSS评分增加，年直接医疗费用增加，其中，重度患者的DMT治疗费用较中轻度患者更低。这是由于临床上多在MS疾病发展的早中期推荐使用DMT药物，而对重度患者而言DMT药物效果已不显著，而其残疾程度加深，DMT药物以外的医疗费用增加。MS患者全年直接非医疗费用均值为10910元（SD=34768），间接成本均值为89728元（SD=120 521）。伴随疾病进展，间接成本大幅增加（见图2）。

图2 MS患者疾病经济负担

MS患者全年总疾病经济负担平均值为160331元/年（SD=167 108）。随着EDSS评分升高，患者疾病经济负担呈明显上升趋势，早期以直接医疗费用为主，而中后期间接成本占比不断升高，在EDSS≥6分的患者人群中，间接成本高达232626元，占比67%，表明疾病残疾进展导致的失业和照护成本带来了巨额经济损失。

回归分析结果如表3所示。研究发现，疾病严重程度的增加与患者总疾病经济负担增加有显著性关联，平均而言，患者的EDSS分数每增加一分，其总费用增加25.4%（OR=1.254，SE=0.030）。

表3 患者总疾病经济负担的广义线性模型回归结果

4 讨论

4.1 MS疾病与经济负担严重

MS给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。一方面，患者疾病复发持续长，疾病复发与残疾进展严重损伤患者神经功能，大量患者处于长期病假、失业或退休状态，造成生产力严重损失。另一方面，疾病进展给患者的身心带来严重影响，长期疾病管理和照护负担较重。本研究结果显示，MS会给患者及其家庭带来严重的经济负担，年均总疾病经济负担为160331元，其中直接医疗费用占比为37%（DMT治疗费用占比为13%），间接成本占比达56%。从疾病经济负担的结构来看，疾病带来的生产力损失和照护成本占比巨大。

在我国，MS领域的疾病及其经济负担研究较少。2019年发布的《中国MS患者生存报告》指出，61%的患者因复发住院导致的医疗费用高于1万元[12]。过往研究采用住院患者调查[13]、医院监测数据[6]与医保结算数据[14]，计算了MS患者门诊与住院费用，得出年人均医疗费用在16996元至27655元之间不等，均低于本文研究结果。由于上述研究数据集中于2013年至2018年间，收集时间较早，当时大部分DMT药物尚未在中国上市，且未进入医保目录，而医院监测数据和医保结算数据也往往难以全面计量自费项目、院外医疗费用等，同时考虑到物价上涨等因素，因而本次调研结果高于以往数据是正常的。此次研究来自医院医患报告，处于中重度疾病状态的患者占比可能较高，也是值得注意的。此外，本研究除了全面调查直接医疗费用之外，更从社会视角出发，测算了包含直接非医疗费用和间接成本在内的疾病经济负担。

4.2 疾病早期治疗有助于缓解患者疾病和经济负担

本研究发现，随着EDSS分数提高，我国MS患者的疾病与经济负担不断增加，这与多项国际研究结果一致，揭示了对MS进行早期干预的重要性。然而，本研究显示我国MS患者延迟就医和延迟确诊的情况普遍存在，超过半数患者从第一次就医到确诊之间花费时间在一个月以上，反映了目前对于疾病的认识仍需加强。

在用药方面，与欧美国家相比，我国MS的DMT药物可及性和利用率仍处于较低水平。此次调查得到的DMT利用率25.6%较2018年调查报告中的10%有了大幅提高，可能与近年来医保对DMT药物密集准入高度相关。DMT的使用对疾病经济负担的影响可能是多方面的：一方面，疾病早期的药品利用和费用有所增加，但在医疗保障之下患者个人所承担的费用变化有待进一步研究；另一方面，用药可以有效控制疾病的复发和患者的残疾进展，患者后期的疾病管理费用、直接非医疗费用与间接成本可能下降，因此DMT药物利用对于患者总疾病经济负担的控制效果还需要更多实证分析。

综上，增加对MS疾病的认知，减少诊断和治疗的延误，增加标准疗法在疾病早期的应用，并关注医疗保障在疾病早期诊治过程中的作用和影响，有助于缓解疾病复发和残疾进展，从而大幅减轻患者的疾病经济负担。