单孔胸腔镜肺癌根治术患者术后急性疼痛影响因素研究

严 睿，牛思佳，宝儿江·巴合都拉，马稼驹，牙森·衣明，侯彦深

(1.新疆医科大学，乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院 麻醉与围术期医学中心，乌鲁木齐 830011)

0 引言

肺癌在全球和我国的发病率及致死率均居首位[1-2]，手术治疗仍是早期肺癌的主要治疗方法。随着胸腔镜外科技术的不断进步和完善，单孔胸腔镜肺癌根治术也逐渐兴起，它具有创伤更小、显著降低术后疼痛的优点，但仍会有术后切口疼痛的发生。术后疼痛可增强机体的手术应激反应，引起组织水肿和炎症反应，加重肠麻痹、恶心等，增加内环境紊乱和术后创面出血的风险，影响患者早期康复[3]。本文旨在探讨单孔胸腔镜肺癌根治术患者术后急性疼痛的影响因素，从而为临床医师提供有效的临床证据，加强围术期疼痛的管理，提高医疗质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年1月1日—12月31日符合纳入标准的肺癌患者143例。纳入标准:病理证实为肺癌；行单孔胸腔镜下肺叶切除及淋巴结清扫术；无认知障碍、精神疾病；无高血压、心脑血管疾病史；无慢性疼痛病史；无长期镇痛药物服用史。剔除标准:术后疼痛评分记录不完整。

1.2 麻醉及手术

麻醉诱导：静注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行双腔支气管插管并机械通气，单肺通气时调节呼吸参数使PETCO2维持于4.00～4.67 kPa，术中以丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵、七氟醚维持麻醉，使BIS值为40～60。手术方式：根据病变部位，在患侧胸壁腋前线相应肋间做4～6 cm切口，置入切口保护套，采用单孔胸腔镜技术行肺癌根治术，术毕采用静脉病人自控镇痛。

1.3 数据采集

采集患者术前血红蛋白、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞数值、患者性别、年龄、体质量指数、术前心理状态、文化程度、手术时间、切口肋间隙宽度、肺癌分型及分期等数据。将年龄分为低于60岁、超过60岁2个亚组。文化程度分为初中及以下和高中及以上2个亚组。患者术前心理状态采用焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)进行评估[4]，7项评定焦虑，7项评定抑郁，HADS小于8分为心理状态良好组，HADS不低于8分为心理状态不佳组。手术时间分为小于150 min和不低于150 min2个亚组。切口肋间隙宽度指患者手术切口处肋间系宽度，分为小于1 cm和不低于1 cm 2个亚组。

1.4 术后疼痛评分及记录

采用VAS评估患者术后疼痛程度，0～10分代表不同程度的疼痛：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分为剧烈疼痛。根据《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)》[5]，术后控制疼痛目标是VAS评分<3分。于术后第1天采用VAS评估患者疼痛程度，VAS评分<3分者为疼痛控制良好，VAS评分≥3分者为疼痛控制不良。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 根据患者术后VAS评分将患者分组

143例患者，13例术后无疼痛，其余患者出现不同程度疼痛，术后第1天疼痛控制良好组108例(75.5%)，疼痛控制不良组35例(24.5%)。疼痛控制不良组患者出现中重度疼痛，影响活动与休息，需额外追加镇痛药者11例。两组患者年龄、性别、体质量指数、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、病理分型、分期、文化程度差异无统计学意义。

2.2 单孔胸腔镜肺癌根治术后急性疼痛的单因素分析

单孔胸腔镜肺癌根治术后急性疼痛的单因素分析(χ2检验和t检验)分别如表1—2所示。

表1 单孔胸腔镜肺癌根治术后急性疼痛的单因素分析(χ2检验)

表1(续)

表2 单孔胸腔镜肺癌根治术后急性疼痛的单因素分析(t检验)

2.3 单孔胸腔镜肺癌根治术后急性疼痛的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学差异的性别、年龄、术前心理状态、手术时间、切口肋间隙宽度、术前NLR作为自变量，疼痛控制不良作为因变量，进行多元Logistic回归分析，Wald值大小排序依次为术前心理状态>年龄>性别>术前NLR值>切口肋间隙宽度>手术时间(见表3)。

表3 单孔胸腔镜肺癌根治术后疼痛控制不良多元Logistic回归分析

3 讨论

在胸外科医师的不断努力下，胸腔镜技术日益成熟并逐渐取代了传统开胸手术，患者术后并发症明显减少，术后疼痛明显减轻[6-7]。单孔胸腔镜肺癌根治术虽然使创伤进一步减小，但仍不能完全消除术后疼痛。疼痛可引起炎症因子大量分泌，并可直接刺激痛觉感受器，活化周围神经元，增加中枢神经对疼痛的敏感性，形成恶性循环[8]。目前，认为术后疼痛的机制有[9]：脊柱致敏；外周致敏；手术切口后疼痛介质的活性和神经可塑性改变。

疼痛是一种主观感受，受多种因素的影响。本研究结果显示，在单孔胸腔镜肺癌根治术中，影响患者术后急性疼痛的因素是患者术前心理状态、年龄、术前NLR、性别、切口肋间隙宽度、手术时间。肺癌患者术前多有焦虑、抑郁等不良情绪，有研究[10-11]表明，不良情绪会激活机体应激调节系统，如肾素-血管紧张素-醛固酮、下丘脑-垂体-肾上腺轴系统等，明显升高应激激素水平；这可能是不良心理状态导致患者术后疼痛的机制。本研究表明,不同年龄的患者对疼痛的感知不同，老年患者对疼痛的敏感性下降，这可能是由于老年患者各系统发生退行性变，神经系统受体数量下降导致的。不同性别的患者术后疼痛程度不同，人类疼痛存在明显的性别差异，其发生发展机制尚不清楚，表观遗传学机制可能参与了疼痛性别差异的调控[12]。NLR与术后疼痛相关，NLR作为应激及炎症反应指标，能够更为客观稳定反应炎症，且受其他因素干扰小，更容易获得。高NLR患者术后疼痛发生率较高，可能与高NLR患者的潜在炎症状态有关。切口肋间隙宽度越小、手术时间越长，术后疼痛的发生率越高，可能是由于手术器械对切口的压迫时间长且严重，导致切口周围组织损伤相对加重，局部及全身炎症因子释放增多，从而导致了术后疼痛发生率的增加。

综上所述，行单孔胸腔镜肺癌根治术时，应根据术后疼痛危险因素对患者进行积极干预，降低术后疼痛的发生，从而降低术后并发症，减少患者痛苦。术前对患者进行积极的心理疏导，使患者保持良好的心理状态，积极治疗潜在的炎症，若情况允许手术切口尽量选择在相对较宽的肋间隙；术中根据患者的年龄给予个体化用药原则，并尽可能缩短手术时间。