药物临床试验受试者保护途径研究

黄叶青

(福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005)

目前，受医药企业的委托，许多医院对某些患者进行新型药物临床试验。但在试验过程中，申办方或者研究者有可能为了避免麻烦和纠纷，存在诱导或误导受试者、未使受试者完全知情同意及低估试验风险等情况[1]。为了保护受试者的安全和切身权益，我国出台了《药物临床试验伦理审查工作指导原则》和《药物临床试验质量管理规范》(以下简称GCP)，旨在从规范准则上加强对药物临床试验受试者的保护。

1 药物临床试验审查中存在的问题

1.1 伦理审查委员会独立性与业务素养不足

大部分有资质从事药物临床试验的医院都设有伦理审查委员会(以下简称委员会)，由1名医院领导班子成员担任会长，委员由其他若干班子成员及数名从事临床工作的医师构成。有些药物临床试验由临床医师与申办方共同发起，该医师在伦理审查中的独立性难以保持。

委员会下设伦理审查委员会办公室(以下简称办公室)，负责伦理审查的日常工作。委员会中的领导班子成员大多公务繁忙、医师临床业务繁多，因此，伦理审查的大部分日常工作便由办公室人员完成。所以，伦理审查的工作效果往往在很大程度上取决于办公室人员的专业能力与职业素养。而药物临床试验日益增多，以及申办方支付的伦理审查评审费等原因很可能使伦理审查趋于形式化。通常情况下，医院配置的办公室人员素质和权力有限，在发生不良事件时，办公室人员基本上没有权力暂停试验并及时安排救治，而需要上报委员会审议决策，委员会的召开一般是定期或需要筹备组织，往往耗时较长，使不良事件不能得到及时有效处理。在这些情况下,受试者的安全和权益难以得到保障。

1.2 受试者知情同意不充分

目前，绝大部分的药物临床试验都是针对医院住院患者进行，有些是神志不清、昏迷以及休克的患者[2]，甚至是一些尚无健全认知能力的婴幼儿。另外一部分是医院的门诊患者，有的是在已经用药或进行了其他检查后，在其精神不清醒状态下被告知。还有一些药物临床试验的阶段性成效需要进行损伤性(如穿刺检查等)或者放射性(如介入、CT等)检查[3]，这些情况经常在试验前并未向受试者告知。

1.3 严重不良事件审查力度不够

在药物临床试验过程中，无法完全避开不良事件的发生。但大部分医院没有建立寻找导致不良事件起因的机制，有些具备审查机制的医院却缺乏执行力度。委员会及办公室也没有帮助受试者找到原因,甚至有些医院根本不具备内设委员会的条件。

1.4 传统伦理审查工作效率低下

近年来，药物临床试验井喷式地增长，传统的纸质、线下办公模式已经不能满足药物临床试验发展的需要。委员会成员大多繁忙，因此需要办公室人员花费大量的协调成本，委员会会议方可召开。同时，伦理审查、试验过程记录均需进行归档，而传统的纸质档案会增加办公室人员整理成本，影响工作效率和效果。

1.5 社会招募缺乏监管

除了对在院患者进行药物临床试验，近几年还出现了申办方通过网络招募受试者的形式。网络招募面向更广大的受众群体，最常见的网络招募形式是将招募信息挂在医院的官方网站(微信公众号等)，患者进行网络预约挂号时，便可看到招募信息。在此类招募信息中，申办方往往会夸大试验药物带来的好处，加上信息是挂靠在医院官方的平台上，极其容易对公众造成误导。有些申办方甚至越过医院，自行在各类网站上招募受试者，有些通过微信公众号发布文章进行宣传，由于标题具有误导性，使该招募文章常常被大众转载转发，传播速度非常之快，却没有经过相关专业的伦理审查，这显然不符合GCP的要求，存在较大的风险。

2 加强受试者保护的对策建议

2.1 强化委员会的独立地位与业务素养

委员会作为审查与监督药物临床试验的重要内设职能部门，其独立性与业务素养对保护受试者的安全和权益发挥着十分重要的作用。目前医院的委员会部分成员是由临床医师构成，而这些医师也可能是某项药物临床试验的研究者，在这项试验的伦理审查中，该医师就应当遵循回避原则，不参与此项目的审查，保持审查的独立性。

目前的伦理审查费大多是由申办方支付，在一定程度上也会影响审查的客观性。若委员会中有上级主管部门(如医管委、卫健委等)派驻的委员，或有委员是从专家库中临时抽调参与本次的伦理审查会议，也会从一定程度上加强委员会的独立性。

伦理审查工作专业性较强，除了应有具备必要医学知识的医师参加，各委员会成员均应当进行CGP和必要的责任意识培训。受试者或其监护人员也应当参与伦理审查的讨论，这样受试者会更加清晰地了解试验过程和风险，从而更好地维护自身权益。

试验过程中，应当赋予办公室审查与追踪试验过程的权力与责任。在发现研究者未按照GCP等相关法律法规或试验方案实施试验，因而给受试者的安全和权益带来损害，或者在出现了预期之外的事件而影响受试者的安全和权益时，办公室有权暂停试验，在上报委员会通过后中止试验，并要求研究者及时实施救助，申办方提供相应赔偿。

一些药物临床试验周期持续较长，有的需要几年甚至十年的试验期间，这更需要委员会介入，定期对试验的风险与受试者情况等方面进行评估考量，判断试验是否在既定的方案计划下正常进行，继续进行的风险情况，是否可以继续进行。

2.2 受试者真正知情同意

由于参与药物临床试验的受试者大多是没有医学专业背景的社会民众，所以知情同意书应当尽量避免使用专业术语，而应该使用浅显易懂的白话文本，对药物临床试验有关内容进行详细阐述，不得使用一些模棱两可的字眼误导受试者。知情同意的内容应当包括向受试者阐明药物试验的过程以及试验潜在的所有风险。知情同意书中还应当说明有关于受试者补偿的信息，包括受试者参加药物临床试验可获得的补偿(如受试者交通补贴、采血补助及营养补贴等)、获取补偿的方式、补偿的数额和补偿支付的方式[2]，以及受试者在发生了药物试验相关损害时，可以获得的赔偿或者治疗方案。知情同意的形式应当以研究者与受试者谈话为主，同时形成知情同意过程记录，并且在谈话结束、受试者完全了解药物临床试验相关风险点后签字确认。

2.3 加强不良事件审查力度

医院应当在办公室中设置若干名不良事件管理员，负责跟踪、监督和报告不良事件的处理情况。在不良事件发生时，医院应该立即对患者实施救治。住院受试者由相应的住院医师负责救治，门诊受试者由首诊急诊医生进行救治，不良事件管理员立即通知临床试验的研究者和申办方[4]，及时上报委员会和办公室等相关管理部门。另外，医院应该从制度层面规范对不良事件的审查，出台相应的制度流程，对不良事件调查结果进行相应的处理，严重者，则移交相关司法机关处理。

2.4 加强信息化平台建设

通过应用信息化平台，实现了受试者、申办方、研究者及伦理委员会成员与办公室人员等信息高效交互。伦理审查会议召开前，申办方、研究者等各方在平台召开线上会议确定试验方案后，平台将方案推送给委员会成员审阅。全体委员审阅通过后召开伦理审查会，会议通过CA电子签名[5]形式留痕，会议纪要通过电子形式归档，方便随时调阅。信息化流程节约了各方线下沟通协调的成本，会议的召开也不受时间和空间的限制，尽可能实现按期举行，为药物临床试验的推进节约了宝贵时间。

伦理审查通过后，研究者通过信息化平台将相关知情同意书发送给准入组的受试者，待受试者对试验的过程、风险了解后，与研究者的沟通便主要以答疑的形式进行，并通过信息化平台对告知的过程进行记录存档，减少沟通时间，提高沟通效率和效果。

在试验过程中，研究者将试验过程记录上传至平台，降低了纸质材料丢失的风险，实时存档也省去了后期整理的繁琐工作。此外，委员会等监管方也可以通过平台对试验过程进行实时监督和追踪，快速发现试验中出现的问题，及时要求整改，加强对试验过程的监管，控制试验风险。

2.5 加强法律法规的监管力度，增强对公众的宣传教育

由于公开招募受试者的形式愈发复杂多样，承载信息的各平台有责任对招募信息的内容进行严格地审核，确保对公众负责。另外，需要加强相关立法保护，在GCP的基础上增加一些强制性的法律法规，赋予相关政府职能部门或区域伦理委员会等对网络招募进行严格审查的职责，切实将保护人的生命伦理问题纳入法律监管的范围。

目前多数药物临床试验均在医院开展，因此医院对于受试者入院宣教起到首要作用。医院作为国家公益性质的事业单位，理应承担起对公众的宣传教育义务，对入院患者进行药物临床试验的有关风险及如何保护自身安全和权益开展宣传教育。

此外，还应该发挥主流媒体的作用，增加科普药物临床试验相关刊物和文章，特别是具有普遍教育指导意义文章的发表，加强临床试验科普教育。尤其对网络招募受试者等文章需要严格审核，甚至提交政府有关监管部门审查通过后再予以发表，避免对公众造成误导。

3 结束语

药物临床试验促进了现代医学的发展，但也带来了一系列问题，尤其是对受试者的保护问题，加强对受试者安全和权益的保护不容忽视。本文提出以下建议：充分发挥伦理委员会作用，做好各类伦理审查工作，在试验过程中追踪审查，发现问题及时有效解决，对申办方和研究者提出行之有效的建议和措施，从而保护受试者的安全和权益；真正做到受试者知情同意，让受试者了解与自己切身利益有关的风险事项，从而更好地维护自身权益；充分利用信息化方式，提高申办方、研究者及伦理委员会工作效率和效果；加强立法监管和扩大主流媒体宣传等方法，促使伦理审查工作不断完善，从而最大限度地保护受试者的安全和权益。