间接法建立长春地区1～14岁健康儿童心肌酶参考区间*

付舒婷，周 琪，夏 薇，许建成

1.吉林大学第一医院检验科，吉林长春 130021；2.北华大学医学技术学院，吉林吉林 132013;3.吉林大学第一医院新生儿科，吉林长春 130021；

心肌酶是存在于心肌的多种酶的总称，包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。心肌细胞缺血损伤时，心肌酶可释放入血，其可反映心肌受损程度，且是筛查、诊断心血管系统疾病常用指标。目前国内儿童心肌酶参考区间多沿用成人标准，但儿童年龄、生长发育情况、饮食习惯等与成人不尽相同[1]，所以有必要建立儿童心肌酶参考区间。建立参考区间的方法包括直接法和间接法。美国临床和实验室标准化协会(CLSI)发布的EP28-A3C指南指出通过建立排除标准，选取合适的参考样本来获得参考值(直接法)是建立生物参考区间的标准方法[2]，然而直接法检测成本高，耗时长，且操作过程复杂，不利于推广和临床运用，儿童参考区间尤甚，其涉及样本稀缺、道德伦理和循环标志物变异等因素，故大部分实验室直接引用行业标准或试剂厂商提供的参考区间。但由于人群、地域、生活习惯等多方面的差异，直接引用的生物参考区间可能不适合本地区的人群。间接法是指利用医院数据库中已有数据，以数学统计模型为基础建立生物参考区间的方法[3]，相比于直接法，间接法的优势主要有：(1)有充足、可靠的数据来源；(2)更简便，耗时短，且成本低，有利于参考区间的建立和定期评审[4]。本研究拟使用间接法建立长春地区1～14岁健康儿童心肌酶参考区间，以期为儿童疾病诊治及健康评估提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2021年5月吉林大学第一医院实验室信息系统(LIS)中1～14岁健康儿童心肌酶检测结果作为数据来源。排除标准：呼吸系统、泌尿系统、血液系统、消化系统、变态反应性、遗传性、恶性肿瘤和寄生虫感染等疾病，外周血白细胞计数<3.0×109/L或>12.5×109/L，血红蛋白<110 g/L，血清清蛋白<25 g/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶>60 U/L，AST>60 U/L，肌酐>100 μmol/L,CK>500 U/L。最终纳入符合标准的研究对象共4 053例，其中男2 722例，女1 331例。本研究方案经由吉林大学第一医院伦理委员会批准(批号：2019-249)。

1.2仪器与试剂 使用日立7600-210全自动生化分析仪进行检测，CK、CK-MB及AST试剂及标准品均购自北京利德曼生化股份有限公司，LDH及α-HBDH试剂及标准品均购自迈克生物股份有限公司，室内质量控制品购自美国伯乐公司。依据CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》(ISO 15189:2012)对检测系统进行批内精密度、日间精密度、正确度、分析测量范围、临床可报告范围、携带污染等性能验证，结果符合《临床生物化学检验常规项目分析质量指标：WS/T 403-2012》[5]规定要求。室内质量控制采用Westgard多规则(13s、22s和R4s)，质量控制品为高、中、低3个水平，每日一次，室内质量控制的变异系数在允许范围内方可进行检测。工程师和技术人员对仪器进行定期维护、检查、校准和质量控制。

1.3方法

1.3.1样本采集及处理 研究对象采血前3 d正常饮食及行动，空腹8～12 h后于次日清晨安静坐位，真空采集肘前静脉血4 mL至带分离胶的干燥试管中，常温送至检验科，采血后2 h内离心并上机检测。剔除溶血、黄疸及脂血的不合格样本。

1.3.2检测方法 CK检测采用磷酸肌酶底物法，CK-MB检测采用免疫抑制法，LDH检测采用乳酸底物法，α-HBDH检测采用α-酮丁酸底物法，AST检测采用天门冬氨酸底物法。

1.3.3参考区间的验证 选取2021年6-12月吉林大学第一医院LIS中健康儿童心肌酶检测结果，采用与建立参考区间时相同的纳入与排除标准收集验证数据，对新建立的参考区间进行适用性验证，参照我国行业标准，个体多于20例且落在参考区间内的数据≥90%，则通过验证。

2 结 果

2.1参考个体一般资料 Kolmogorov-Smirnov检验显示CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、AST数据均不服从正态分布。经BOX-COX法转换后近似正态分布，转换过程中待定参数通过极大似然法求得，分别为0.41、0.92、0.50、0.34、0.09。剔除离群值后入组3 963例研究对象，其中男2 668例，女1 295例。本研究的心肌酶检验项目数据的各项参数见表1。

表1 长春地区1～14岁健康儿童心肌酶检验项目参数(U/L)

2.2参考区间的建立及验证Z检验结果显示，CK在1～14岁不同年龄及性别儿童之间差异无统计学意义(ZZ*)。且CK-MB在12～14岁不同性别儿童之间差异有统计学意义(Z>Z*)，男性水平高于女性。用于验证的样本剔除离群值后共1 192例，其中男性673例，女性519例，各组样本量均大于20例，且各项目验证通过率均>90%，验证通过。具体参考区间、90%CI及适用性验证见表2。

表2 长春地区1～14岁健康儿童心肌酶参考区间及适用性验证

2.3相关性分析 CK-MB、LDH、α-HBDH、AST、CK均与年龄呈负相关(r=-0.412、-0.430、-0.486、-0.626、-0.165，P<0.05)，这与本研究所建立的参考区间趋势相一致。心肌酶各指标之间均呈正相关(r>0，P<0.05)，CK与CK-MB、LDH、α-HBDH、AST的r分别为0.292、0.318、0.27、0.289，CK-MB与LDH、α-HBDH、AST的r分别为0.406、0.422、0.397，AST与LDH、α-HBDH的r分别为0.54、0.556，LDH与α-HBDH的r为0.854。

3 讨 论

心肌酶是反映心肌受损程度以及筛查、诊断心血管系统疾病常用指标。其中CK主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，有3种同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM。其中CK-MB主要存在于心肌，是心肌损伤的特异性指标。临床上常将CK及CK-MB作为急性心肌梗死(AMI)的诊断指标和心肌再灌注后的监测指标。LDH是一种广泛存在于心肌、肝脏、骨骼肌、脑、红细胞等组织的细胞质酶，由M型和H型亚单位构成5种同工酶，其中LDH1主要存在于心肌，占心肌LDH活性50%以上。α-HBDH实际上是LDH同工酶Ⅰ型，因其对α-酮丁酸亲合力高，所以当以α-酮丁酸作为底物时，所测LDH的活性特称为α-HBDH活性。α-HBDH在心肌和脑组织中广泛分布，与酮体氧化密切相关，当出现心肌和脑组织损伤时其水平明显升高[6]。AST广泛分布于人体各组织，在心肌中含量最丰富，其次为骨骼肌、肝脏、肾脏[7]，当发生心肌损伤时，AST和CK水平升高出现较早，但因AST不具备组织特异性，故单纯的AST水平升高无法确诊心肌损伤。

本研究与我国行业标准[8-9]、吉林省地方标准[10]、深圳地区[11]、昆明地区[12]的研究，以及美国[13]、加拿大[14]的研究结果进行了对比。本研究1～14岁儿童LDH、AST参考区间上下限均高于我国行业标准中的成人参考区间[8](LDH:120～250 U/L；AST:男15～40 U/L、女13～15 U/L)，且LDH、AST水平随着年龄升高呈现逐渐下降趋势；本研究CK参考区间并未出现性别差异，而美国研究对CK进行了详细性别区分[13]，与本研究结果不同；本研究CK-MB参考区间在12～14岁出现性别差异，且各段参考区间上下限与吉林省地方标准[10]及深圳地区[13]接近；本研究及昆明地区[14](LDH 2～14岁:67～394 U/L)LDH各段参考区间上下限均低于吉林省地方标准[10](LDH 1～<7岁:435～738 U/L；7～<12岁:男409～664 U/L、女374～642 U/L；12～<15岁:男365～641 U/L、女322～566 U/L)，存在明显差异，且吉林省地方标准LDH参考区间中在7岁后出现性别差异[10]，其原因可能与检测方法及检测系统不同有关，但其总体趋势基本一致；昆明地区儿童α-HBDH参考区间上下限[14](75.7～397.0 U/L)均高于本研究同年龄儿童对应参考区间且其参考区间水平范围较宽；本研究AST各年龄段参考区间与我国行业标准[9]、加拿大[12]研究结果相近，但加拿大[12]研究及我国行业标准[9]在12～13岁出现性别差异，而本研究未出现性别差异，结果与其不尽相同。

本研究利用间接法初步建立了长春地区1～14岁健康儿童心肌酶参考区间。相比直接法难以收集特殊群体(新生儿、孕妇、老年人等)数据，间接法利用医院LIS中已有数据建立生物参考区间，方法简便，耗时短，成本低。但该方法作为一种回顾性研究，其实施过程无法达到与直接法一致的严谨程度，易纳入潜在疾病患者的数据，因此研究者对该方法存在一定争议，但通过合适的方法进行数据转换、剔除离群值后计算参考区间，以及定期对间接法建立的参考区间进行验证，可有效弥补这一缺陷，提高其可信度和可靠性[15]。本研究通过适用性验证，表明该参考区间适用于本地区人群，也证实了间接法建立参考区间的可行性。间接法建立生物参考区间具备独特优势，在未来的临床工作中具有较好的应用前景[16]。

儿童在年龄、生长发育、营养状态等方面与成人均存在一定差异，这些差异导致其参考区间与成人存在不同，因此逐步建立基于健康儿童的临床检验项目参考区间尤为迫切，这对于提高医疗质量，推进合理诊疗，有效利用医疗卫生资源具有非常重要的意义。