不同时机行小骨窗微创血肿清除术 治疗高血压脑出血的疗效观察

王 森

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院淄博医疗区神经外科，山东 淄博 255300）

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，其病情严重程度与出血速度、出血部位及出血量密切相关，当出血量达到一定程度，占位效应明显时，需进行外科手术治疗，以降低颅内压、清除血肿，减轻对神经功能的损伤。小骨窗微创血肿清除术可迅速降低患者颅内压，最大限度保护尚未死亡的脑组织周围血肿区域，减轻机体继发性损害，手术创伤较小，利于加快患者康复进程[1]。但在手术时机的选择上存在一定的争议，有学者认为，高血压脑出血后不应立即进行外科手术治疗，而是应先以药物治疗稳定患者病情，待血肿减轻后再进行手术治疗，以降低术中再出血风险[2]；而另一部分学者则持相反意见，认为较早进行外科手术治疗，清除患者脑内血肿，能够有效避免脑内血肿对于脑组织形成的压迫所带来的损伤，后期康复效果越佳[3]。因此行手术的最佳时机目前尚未达成统一标准。对此，本研究旨在探讨高血压脑出血患者不同时机行小骨窗微创血肿清除术治疗，对其血管内皮功能指标、炎症因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院淄博医疗区2019年1月至2021年9月期间收治的200例高血压脑出血患者的临床资料，根据不同手术时机将其分为早期组与超早期组，各100例。早期组患者中男性65例，女性35例；年龄47~73岁，平均（59.25±4.53）岁；出血部位：小脑26例，基底节区35例，丘脑39例。超早期组患者中男性66例，女性34例；年龄49~71岁，平均（60.01±4.71）岁；出血部位：小脑28例，基底节区37例，丘脑35例。两组患者性别、年龄、出血部位等经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[4]中的相关诊断标准，且经影像学检查确诊者；原发性高血压者；无凝血功能障碍者等。排除标准：合并有其他脑部疾病者；伴有严重免疫系统疾病者；伴有严重感染性疾病者；既往有溶栓治疗史者；经检查颅内血管畸形者等。中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院淄博医疗区医学伦理委员会已批准本研究。

1.2 手术方法早期组患者于发病6~24 h内实施小骨窗微创血肿清除术；超早期组患者于发病6 h内实施小骨窗微创血肿清除术。具体手术方法如下：患者入院后进行常规检查，并对患者的基本生命体征进行监测评估，同时进行控制颅内压、防感染、吸氧，平衡酸碱、水与电解质紊乱，气管插管进行麻醉，麻醉生效后取患者患侧翼点入路，作4~5 cm弧形切口，并钻孔扩展骨窗直径至3~4 cm，骨窗内硬脑膜作“十”字形切开，以脑穿针配合小口径吸引器对血肿进行穿刺抽吸，确认未发生活动性出血后以生理盐水对血肿腔进行冲洗，冲洗结束后放置引流管并逐层关闭缝合创口。术后于残腔内注射2~5万U 注射用尿激酶（武汉人福药业有限责任公司，国药准字H42021792，规格：10万U），并同时进行脱水治疗，4~6 h后开放引流管进行引流，经CT检查确认患者脑内血肿清除情况以及后续是否发生再出血。确定无出血后，将术区彻底冲洗干净，缝合。术后进行常规抗感染、控制血压等治疗，且均于术后持续随访观察6个月。

1.3 观察指标①临床疗效，术后6个月，参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]对患者临床疗效进行评估，显效：患者术后无病残，其日常生活工作完全不受影响，且NIHSS评分降低幅度 ＞ 90%；有效：患者术后日常生活能力基本不受影响，但无法完全自理，且NIHSS评分降低20%~90%；无效：患者术后为植物人状态，或日常生活完全无法自理，且NIHSS评分降低 ＜ 20%。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后2 d血肿清除率、住院时间、离床活动时间、神志恢复时间，血肿清除率=（治疗前血肿体积 - 治疗后血肿体积）/治疗前血肿体积×100%。③血清白细胞介素 -6（IL-6）、超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平，于术前、术后7 d清晨空腹状态下抽取两组患者静脉血3 mL，于室温下静置30 min，以3 000 r/min的转速离心10 min离心半径为5 cm，取上清液在2~8 ℃低温保存，采用酶联免疫吸附实验法检测血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平。④血清内皮素（ET）、血管生成素 -1（Ang-1）、血管内皮生长因子（VEGF）水平，血液采集、血清制备方法同③，采用增强化学发光免疫分析法检测血清ET水平，采用酶联免疫吸附实验法检测血清Ang-1、VEGF水平。⑤并发症发生情况，包括再出血、皮下血肿、切口感染等。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较术后6个月，超早期组患者临床总有效率显著高于早期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者围术期指标比较超早期组患者住院时间、离床活动时间、神志恢复时间较早期组显著缩短，术中出血量较早期组显著减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较(±s)

表2 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后2 d血肿清除率(% ) 住院时间(d) 离床活动时间(h) 神志恢复时间(h)早期组 100 142.48±18.75 156.78±16.25 88.99±9.67 25.48±4.27 10.37±1.86 4.68±0.69超早期组 100 145.66±14.41 87.16±8.23 91.36±7.74 18.76±3.14 5.44±1.35 2.75±0.44 t值 1.345 38.221 1.913 12.679 21.451 23.584 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比较术后7 d两组患者血清IL-6、MMP-9、hs-CRP水平与术前 比均显著降低，且超早期组显著低于早期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比较(±s)

表3 两组患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素 -6；hs-CRP：超敏 -C反应蛋白；MMP-9：基质金属蛋白酶 -9。

组别 例数 IL-6(ng/L) hs-CRP(mg/L) MMP-9(pg/mL)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d早期组 100 72.38±6.35 32.44±3.27* 28.46±3.34 14.19±2.17* 96.18±16.36 86.56±12.25*超早期组 100 72.44±6.37 18.74±2.16* 28.43±3.31 9.36±1.24* 95.25±15.63 63.13±10.17*t值 0.067 34.958 0.064 19.325 0.411 14.716 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比较术后7 d两组患者血清ET、Ang-1水平与术前比均显著降低，且超早期组显著低于早期组；VEGF水平均显著升高，且超早期组显著高于早期组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比较(±s)

表4 两组患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ET：内皮素；Ang-1：血管生成素 -1；VEGF：血管内皮生长因子。

组别 例数 ET(mg/L) Ang-1(μg/mL) VEGF(ng/mL)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d早期组 100 98.39±12.44 64.68±7.24* 136.36±18.34 91.48±10.21* 992.24±227.51 1 486.54±310.27*超早期组 100 98.46±12.57 51.15±6.31* 137.43±19.31 62.76±8.14* 991.58±228.44 1 804.24±311.76*t值 0.040 14.088 0.402 21.995 0.020 7.224 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组患者并发症发生率比较术后6个月内，早期组患者发生再出血3例、皮下血肿6例、切口感染5例，并发症总发生率为14.00%（14/100）；超早期组患者发生再出血3例、皮下血肿3例、切口感染2例，并发症总发生率为8.00%（8/100），超早期组低于早期组，但差异无统计学意义（χ2= 1.839，P＞0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是由于患者血压剧烈升高导致脑部血管破裂所致，为临床常见的危急重症之一。小骨窗微创血肿清除术采取开骨瓣的方式，通过最短路径，清除颅内的血肿，完成止血，达到手术治疗目的[6]。高血压脑出血血肿初步形成时其性质较为不稳定，贸然进行外科手术治疗很有可能在手术过程中或手术后引起再次出血，加重对周围脑组织的压迫损害，而如果再次进行手术以清除复发血肿，则会进一步加重脑组织创伤，从而对周围脑组织造成不可逆性损害；但同样，出血所造成的血肿形成时间越长，则对于脑组织所形成的压迫而造成的脑组织损伤便会越严重，及时进行外科手术治疗则能够有效减轻血肿对脑组织所形成的损害，因此对于高血压脑出血临床治疗时机的把握，目前还存在有一定的争议[7-8]。

研究表明，高血压所致脑出血一般为短暂性，出血6 h以内神经损害是可逆的，而12 h后会发生病理性改变，且于24 h达到高峰发病，故为超早期手术治疗奠定了基础[9]。本研究中，超早期组患者临床总有效率较早期组显著升高，住院时间、离床活动时间、神志恢复时间均显著短于早期组，术中出血量显著少于早期组，提示高血压脑出血患者于发病6 h内行小骨窗微创血肿清除术，可缩短住院时间，促进病情较快恢复。分析其原因在于，6 h内行小骨窗微创血肿清除术可降低持续出血量，并能够在患者脑组织尚未发生不可逆性损伤前清除压迫血肿，从而有效减轻神经功能损害，加快术后康复进程[10-11]。

炎症反应是活体组织对刺激的正常反应，也是脑水肿形成的重要原因，而脑水肿又会增加对高血压脑出血患者脑组织的损害，使病情加重[12]。IL-6、hs-CRP均为重要炎症因子，患者发生脑出血时，会诱导其他炎症因子浸润，增加血管通透性，引起脑组织损伤和炎症反应[13]；MMP-9具有降解及重塑细胞外基质动态平衡的作用，发生脑损伤后其水平升高，导致患者病情加重[14]。高血压脑出血患者发病后血肿约在30 min内成型，且随着病程的延长血肿体积逐渐增大，而于发病6 h后再行小骨窗微创血肿清除术会使血肿在脑组织内停留时间较长，不易减轻脑组织中的炎症损伤。而于6 h内行小骨窗微创血肿清除术更容易清除患者颅内血肿，恢复脑内血供，在一定程度上预防继发性脑组织损伤，并可减少脑部血液循环中有毒分子水平，减轻炎症反应[15-16]。此研究中，术后7 d超早期组患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平均较早期组显著降低，表明高血压脑出血患者于发病6 h内行小骨窗微创血肿清除术，能有效减轻炎症反应。而本研究中两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，可见超早期行手术治疗不会增加再出血的发生率，可能与术后及时用药处理，加强病情监测有关。

血清ET具有促进细胞增殖的启动作用，其水平升高代表高血压脑出血患者血管收缩剧烈，无法正常止血，会导致病情进一步发展；VEGF具有促进血管内皮细胞迁移、增殖及血管形成的作用，其水平升高代表患者机体内血管的修复与新生；Ang-1属于分泌型生长因子，可维持内皮细胞稳定性，正常情况下水平极低，但高血压脑出血患者在发生脑缺血时会大量分泌[17-18]。发病6 h后再进行小骨窗微创血肿清除术会导致血肿腔持续存在，血肿会对脑组织造成持续压迫，并加重局部脑细胞损伤；而发病6 h内行小骨窗微创血肿清除术治疗，可减少血肿对脑组织的直接伤害，避免血肿扩大，快速恢复脑组织灌注，缩小脑实质受损范围，保护脑部重要血管，可改善血液循环，有效恢复血管内皮功能[19-20]。此研究中，术后7 d超早期组患者血清Ang-1、ET水平均较早期组显著降低，VEGF水平较早期组显著升高，表明高血压脑出血患者于超早期行小骨窗微创血肿清除术，可对患者脑组织缺血状态起到改善作用，同时还可调节血管内皮功能。

综上，与早期行小骨窗微创血肿清除术治疗相比，超早期行手术治疗可缩短高血压脑出血患者住院时间和离床活动时间，减轻炎症反应，调节血管内皮细胞功能，且安全性良好，值得临床推广与应用。