三起诺如病毒感染病例的分析

文/唐旭春

诺如病毒是杯状病毒科诺如病毒属的RNA 病毒，其作为一种传染性极强的肠道病毒，是诱发成年人胃肠炎与病毒性腹泻的首要原因。诺如病毒的强传染性主要与其具有较强的环境抵抗力，以及感染者排毒时间长、感染剂量低等特点有关。同时，诺如病毒不仅免疫保护时间短，且变异迅速，能够通过接触感染，并利用呕吐物形成的气溶胶或间接接触被污染物传播。近年来，不少地区的学校和养老院出现诺如病毒感染的高发人群，严重影响到学生和老人身体健康。结合现场流行病学调查资料和实验室快速准确检测结果报告，确定是诺如病毒感染聚集性疫情，由G-II 型病毒感染引起。

1 对象与方法

1.1 技术资料

根据《诺毒病毒感染暴发调查和预防控制技术指南2015 版》中的标准予以现场调查与资料采集。

1.2 对象

采集椿萱茂老年公寓2020 年11 月1 日与11 月2 日两日六餐的食品样本共计24 份。采集疑似病例的肛拭子22 份 、粪便3 份，其中疑似病例包括20 名老人及两名工作人员。采集堤角小学和汉口花园幼儿园2020 年12 月3日与12 月4 日的食品样本共计25 份，采集物表样本6 份。采集疑似病例的肛拭子25 份、粪便两份。其中疑似病例全部是在校学生和学前班儿童。采集的标本用生物安全运输箱UN2814 送至实验室进行检测。

1.3 检测仪器及试剂

西安天隆核酸提取仪NP968-S、ABI 实时荧光定量PCR 仪Q7、西安天隆核酸病毒RNA 提取试剂盒（批号20052710T014）、上海伯杰医疗诺如病毒I 型/II 型核酸检测试剂盒（双重荧光PCR 法）（批号2019114A）。

1.4 使用方法

预封装试剂准备：具体细则参照临床研究中的指示。将预封装试剂从试剂盒内取出，缓慢颠倒混匀数次，确保磁珠重悬，去掉包装，孔板轻甩，孔板底部均匀集中试剂及磁珠，亦也采用孔板离心机进行离心，速度为500rpm*1min。注意事项根据临床研究提示。

2 自动化仪器提取步骤

2.1 在预封装试剂的第1 或7 列（注意有效孔位）中加入200ul 样品

2.2 根据以下程序予以自动化提取

见表1。

表1 提取程序如下（NP968 系列核酸提取仪）

2.3 ABI 实时荧光定量PCR 仪Q7 检测

2.3.1 试剂准备区

用于上海伯杰医疗诺如病毒I 型/II 型核酸检测试剂盒，在4℃避光的环境下将试剂盒各组分置融化，混匀充分后予以瞬间离心。计算试剂使用份数N(N= 1 管阴性对照＋1 管阳性对照＋样本数），参照下表设置反应体系mix，加入体积离心管混匀，瞬间离心，PCR 反应管／板中以按20μL 的剂量予以分装，转存到样本处理区。见表2。

表2

2.3.2 样本处理（样本处理区）

①核酸提取；② 加样：在已加入反应体系mix 的PCR反应管／板上加入完成处理的待检标本核酸5μL、阳性与阴性对组各5μL，最终体积控制在25μL，封膜，瞬间低速离心后置荧光PCR 检测仪扩增。

3 结果

椿萱茂老年公寓采集RCR 实验结果:（1）阳性对照曲线，FAM 通道对于NVG Ⅰ进行检测，扩增曲线为S 型，对照阳性有效，实验结果有效。22 个样本中FAM 通道无扩增曲线，判定结果为NVG Ⅰ阴性。（2）阳性对照曲线，HEX 通道对NVG Ⅱ进行检测，扩增曲线为S 型，对照阳性有效，实验结果有效。22 个样本中14 个HEX 通道扩增曲线为S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ阳性，其他8个HEX 通道无扩增曲线，判定结果为NVG Ⅱ阴性。见图1、图2。

图1 CT 值结果

图2 CT 值结果

堤角小学和汉口花园幼儿园采集PCR 实验结果：（1）阳性对照曲线，FAM 通道对NVG Ⅰ进行检测，扩增曲线为S 型，对照阳性有效，实验结果有效。22 个样本中FAM通道无扩增曲线，判定结果为NVG Ⅰ阴性。（2）阳性对照曲线，HEX 通道对NVG Ⅱ进行检测，扩增曲线为S 型，对照阳性有效，实验结果有效。25 个样本中17 个HEX 通道扩增曲线为S 型，加之CT 值≤35，提示NVG Ⅱ阳性，其他8 个HEX 通道无扩增曲线，判定结果为NVG Ⅱ阴性。

4 结果

疑似病例的47 份肛拭子标本，共检出31 份诺如病毒II 型，而I 型均阴性。2020 年11 月2 日采集的22 份肛拭子，诺如病毒II 型14 份，CT 值结果见图3、图4。2020 年12月4 日采集的25 份肛拭子，诺如病毒II 型17 份，CT 值。阴性对照与其余16 份标本均未出峰，为阴性；检测结果成立。

图3 CT 值结果

图4 CT 值结果

5 讨论

该老年公寓于2020 年11 月1 日凌晨起，数名在住老人相继出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，流行病学情况10 月31 日-11 月2 日期间，该公寓所有老人的饮食均由食堂统一提供，所有老人食用菜品相同，仅有10 月31日下午，居住的22 名老人及公寓工作人员于举办了一次生日会，参与生日会的人员中有13 名老人和1 名护工人员共14 人发病，所有发病患者发病时间符合诺如病毒传播的流行病学特征。怀疑是一起聚集性疫情。

堤角小学二年级（5）班12 人和汉口花园幼儿园中（二）班13 人分别2020 年12 月3 日与12 月4 日，饮食均由食堂统一提供。主要班级系接触聚集性传播所致。

诺如病毒是诱发非细菌性胃肠炎的常见病因，感染后潜伏时间多在24~48h，临床未见96h 以上潜伏期病例。诺如病毒感染患者通常表现为腹泻、痉挛性腹痛、恶心呕吐等消化系统症状，伴有发热，感染后免疫期较短，亦可反

复感染。诺如病毒具有较强的传染性，其中食源性传播是本病的重要传播途径，诺如病毒能引发急性腹泻的散发，也在老人院、中小学校、大学食堂或大中型酒店集中爆发。

诺如病毒一年四季都可以发生，本病在秋冬季节比较高发，研究数据显示，大概有80%的患者在10 月份至次年3 月份发病，因此也将其称为冬季呕吐病，并且可以在全球范围内流行。主要感染的对象为学龄儿童以及年老体弱者，本病大多源于接触了被污染的水和食物而造成感染，同时也能够通过人与人之间的密切接触而造成传播。以腹泻呕吐症状的不同年龄人群，有存在着很大差异。学生感染以恶心、呕吐为主; 而老人多表现为腹泻，大便多为稀水样。

诺如病毒感染最重要的预防途径为加强与保持手卫生，许多患者接触诺如病毒污染物后，在未清洁双手的情况下接触到口腔而感染。所以中小学校学生和食堂操作人员都有可能人和人之间交叉感染，参照七步洗手法操作洗手，使用专业洗手液和流动自来水，每步至少回搓擦手5次以上。需要注意的是，免洗洗手液与消毒卫生纸巾等物品不可以取代标准洗手流程。同时，一旦发现疑似诺如病毒感染的患者时，应立即使用醮有消毒液的吸水抹布完全覆盖呕吐物表面，之后将其清理并转移到配备有消毒液的垃圾袋或专用垃圾桶中浸泡30 分钟 ,清除过程中避免接触呕吐物等疑似诺如病毒。用抹布等配好的消毒液（有效氯含氯5000mg/L-10000mg/L）需对环境和接触较高的物体表面如桌面、椅子、门把手、水龙头、儿童玩具、卫生间等进行清洁消毒。

加强人员的手卫生管理，定期开展诺如病毒卫生健康教育培训，重点说明诺如病毒的危害、流行病学特点、如何诊疗、诊疗原则、确诊后的隔离防护方法等。采用腾讯会议的网上PTT 授课培训，让中小学校老师和学生或堂食工作人员要了解、掌握手卫生和演练。重点是在诺如病毒高发的秋冬季节期间。

这种感染情况的差异可能是由地域、气候条件不同所致。在校学生和养老院容易发生诺如病毒感染，可能与在校学生和养老院群体的有关，如手卫生、活动范围、身体免疫力等都未纳入检查监测范畴有关。诺如病毒的感染性和发病率的季节性，可能是由于秋冬季节天气较冷，在校学生和养老院的室内活动数量增加，增强了诺如病毒感染性和快速传播的机会。

综上所述，诺如病毒感染性腹泻的特点为接触聚集性传播，临床应注意加强防控措施，降低感染风险。