促性腺激素释放激素拮抗剂方案HCG日血清孕酮水平升高的影响因素分析

景霞，孙亚婷，王雪松，朱爱珍

(运城市中心医院生殖医学科，运城 044000)

促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案(简称拮抗剂方案)是在卵泡中晚期采用GnRH-ant抑制提前出现的内源性LH峰，具有使用方便、促排卵时间短、用药少、不会产生囊肿，能保持垂体反应性并显著降低卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生等优点[1]。拮抗剂方案的适用人群广，并发症少，已成为近年来各生殖中心常用的促排卵方案之一，然而其HCG日血清孕酮(P)水平升高的风险明显高于激动剂方案[2]，这可能会影响卵母细胞[3]和胚胎质量[4-7]，还可能损害子宫内膜容受性而影响新鲜周期移植结局[2，8-10]，导致全胚冷冻周期率增加，延长了患者的移植等待期，同时增加了因冻融胚胎移植(FET)而产生的额外经济负担。拮抗剂方案HCG日血清P水平影响因素的报道相对较少，本研究回顾性分析在本中心行拮抗剂方案促排卵的391个IVF/ICSI-ET周期的临床资料，旨在探讨HCG日P水平升高的发生情况及其影响因素，探寻P水平升高的准确预测指标，以帮助临床医生采取相应策略降低HCG日P升高的发生率，从而改善妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

本研究为回顾性队列研究。选择2018年10月至2021年10月在我院生殖医学科采用拮抗剂方案促排卵的IVF/ICSI-ET患者为研究对象。

纳入标准：(1)本周期采用GnRH-ant方案促排卵；(2)在本中心行IVF/ICSI/补救ICSI助孕治疗；(3)血清学检查提示肝功能正常。

排除标准：(1)因低反应、依从性差或取卵前卵泡已排等原因取消助孕周期；(2)HCG日E2≥18 350 pmoL/L；(3)取卵日未取到卵的周期。

共纳入391个周期。根据本周期HCG日血清P水平是否超过新鲜移植周期界值(4.77 nmoL/L)[5，8]分为两组：正常水平组(HCG日P水平<4.77 nmoL/L，306个周期)和高水平组(HCG日P水平≥4.77 nmoL/L，85个周期)。

二、研究方法

1.拮抗剂方案促排卵：月经周期第2～3天开始给予重组人促卵泡激素注射液(果纳芬，默克雪兰诺，德国)或注射用尿促性素(HMG，珠海丽珠)150～300 U促排卵，第7天给予注射用醋酸西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，德国)0.25 mg/d直到HCG日。当1个主导卵泡直径≥20 mm，2～3个卵泡直径≥18 mm，或直径>16 mm卵泡数超过2/3时，肌肉注射6 000～10 000 U注射用人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)，36 h后超声引导下阴道穿刺取卵。

2.生殖激素水平测定：于自然月经周期第2～5日上午8：00～9：00留取静脉血样本用于基础生殖激素(FSH、LH、E2、P)水平测定，控制性促排卵(COH)HCG日上午8：00～9：00抽取静脉血用于测定LH、E2、P水平。生殖激素均采用西门子全自动化学发光免疫分析仪(ADVIA Centaur CP)进行检测，使用西门子医学诊断产品(上海)有限公司提供的直接化学发光法免疫试剂盒操作。

3.观察指标：患者的基本资料，包括女方年龄、不孕年限、不孕类型、不孕因素、体质量指数(BMI)、基础孕酮(bP)、bFSH、bLH、bE2水平、抗苗勒管激素(AMH)水平；促排卵指标包括Gn启动剂量、Gn总剂量、Gn天数，HCG日血清E2、LH和P水平。

三、统计学分析

结 果

一、纳入患者的整体情况

本研究共纳入391个周期，其中306个周期HCG日P水平<4.77 nmoL/L，85个周期HCG日P水平≥4.77 nmoL/L，HCG日P水平升高(超过新鲜移植周期界值)的发生率为21.7%(85/391)。

二、两组患者的基本资料比较

两组患者的年龄、不孕年限、不孕类型及不孕因素占比、bFSH、bLH、bE2及AMH水平均无显著性差异(P>0.05)；与正常水平组比较，高水平组的BMI显著降低，bP水平显著升高(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者的基础资料比较

三、两组患者的促排卵参数比较

两组患者的Gn启动剂量、Gn总剂量、Gn天数、HCG日LH水平均无显著性差异(P>0.05)；但高水平组的HCG日E2和P水平均显著高于正常水平组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者的促排卵参数比较[M(P25，P75)]

四、Logistic回归分析HCG日P水平的影响因素

以HCG日P水平为因变量(赋值1=≥4.77 nmol/L，0=<4.77 nmol/L)，以单因素分析中P<0.10的5个相关因素(BMI、bP、Gn总剂量、Gn天数、HCG日E2水平)为自变量进行多因素Logistic回归分析。为了使结果清晰且有临床意义，将这5个自变量参考其各自相应的临床正常范围和整体纳入人群的中位数或均值转化成二分类自变量(表3)。回归分析结果显示：Gn总剂量≥2 700 U的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是Gn总剂量<2 700 U的患者的1.768倍，但差异尚无统计学意义(OR=1.768，P=0.05)；Gn天数≥11 d的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是Gn天数<11 d的0.968倍，但亦无统计学意义(OR=0.968，P>0.05)。BMI≥24 kg/m2的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是BMI<24 kg/m2的患者的0.446倍(OR=0.446，P<0.05)；bP≥1.91 nmoL/L的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是bP<1.91 nmoL/L的患者的1.961倍(OR=1.961，P<0.05)；HCG日E2≥11 010 pmoL/L的患者HCG日P≥4.77 nmol/L的概率是HCG日E2<11 010 pmoL/L的患者的3.303倍(OR=3.303，P<0.05)(表4)。

表3 回归亚变量赋值表

表4 HCG日P水平影响因素的Logistic回归分析

讨 论

女性月经周期中P可以持续分泌，肾上腺是卵泡早期血清P的来源，卵巢则是晚卵泡期血清P的主要来源，且晚卵泡期P水平上升的速度大于早卵泡期[11]。卵巢中P合成场所主要为颗粒细胞，早卵泡期的颗粒细胞只有FSH受体，没有LH受体，所以卵巢合成P的量极少，主要是肾上腺合成P。随着卵泡生长发育，颗粒细胞增生且其FSH受体数量增加，FSH诱导颗粒细胞形成LH受体，在LH的作用下产生P，合成的P主要在肝内代谢。在COH过程中，大剂量外源性促性腺激素(Gn)促进多个卵泡同时发育，卵泡合成P的总量远远高于自然周期[12]，超过肝脏负荷，出现晚卵泡期P提前升高[13-14]。P提前升高预示早发LH峰出现，可导致卵母细胞早熟，卵泡提前闭锁，可能影响卵母细胞[3]和胚胎质量[4，6-7]。P提前升高还可刺激孕激素受体提前表达，导致子宫内膜提前向分泌期转化，种植窗提前关闭，影响子宫内膜容受性，导致新鲜胚胎移植的不良结局[9-10，15-16]。目前拮抗剂方案扳机日(即HCG日)P升高的阈值没有统一标准，我们根据相关报道[5，8，16]将其设定为4.77 nmoL/L。本研究391个周期中85个周期HCG日血清P水平超过阈值，发生率为21.7%。赵姗姗等[2]报道的拮抗剂方案中HCG日P水平升高的比例为35.21%。本研究HCG日P升高的比例较低可能是因为只纳入HCG日E2低于18 350 pmoL/L的周期。

一、患者基本情况与HCG日血清P水平的关系

人体内孕激素水平受BMI的负调节[17]。本研究结果也表明BMI<24 kg/m2是HCG日P水平升高的独立危险因素，BMI≥24 kg/m2的患者HCG日P水平升高的风险是BMI<24 kg/m2的患者的0.446倍(OR=0.446，P<0.05)。这可能因为BMI<24 kg/m2的患者卵巢对Gn更敏感，颗粒细胞FSH和LH受体活性较高，合成的P相对较多[14]。本研究结果还显示bP≥1.91 nmol/L是HCG日P水平升高的又一独立危险因素。与bP<1.91 nmol/L的患者相比，bP≥1.91 nmol/L的患者HCG日P水平升高的概率增加了近1倍(OR=1.961，P<0.05)。这与2021年霍建玮[14]的一项回顾性研究结论相似。从人体内P的合成和代谢方面考虑，可能由于部分患者肝脏对P的代谢能力相对较弱，导致bP水平和HCG日P水平较高。

二、促排卵情况与HCG日血清P水平的关系

在外源性高剂量Gn刺激下，不仅E2合成增加，P合成也会增加。本研究结果表明HCG日E2≥11 010 pmoL/L是HCG日P水平升高的危险因素，HCG日E2≥11 010 pmol/L的患者HCG日P水平升高的风险增加了2倍以上(OR=3.303，P<0.05)。在控制混杂因素后，Gn总剂量≥2 700 U的患者，HCG日P水平升高的风险是Gn总剂量<2 700 U患者的1.768倍(OR=1.768，P=0.05)。这些结果亦与霍建玮[14]的结论相似，但可能由于我们的样本量偏少，Gn总剂量对HCG日P水平的影响没有统计学差异。但整体的研究结果仍然可以提示，对于采用拮抗剂方案促排卵的患者，可以根据患者具体情况尝试卵泡中晚期调整外源性FSH和LH剂量，控制HCG日E2和P水平，尽量避免由于HCG日P水平过高带来的负面影响。

本研究亦存在一些不足。首先，本研究的重点在于分析拮抗剂方案HCG日P水平的影响因素，因此只纳入了HCG日E2<18 350 pmol/L的周期，以尽量规避HCG日E2水平过高的影响，如果将HCG日E2≥18 350 pmol/L的周期也纳入统计，可能会有不同的影响因素出现；其次，因我中心监测卵泡数量的主观性较大，因此未将优势卵泡数目纳入研究，可能对数据分析存在一定的影响；再次，本研究样本量较少，存在统计效能不足的可能；最后，本研究为单中心回顾性研究，可能存在研究人群异质性问题，证据等级不如随机对照研究高，研究结论有一定的局限性。后续还需进一步完善研究设计、开展大样本量的随机对照研究加以探讨。

综上，BMI<24 kg/m2、bP和HCG日E2水平较高是HCG日P水平升高的独立危险因素。促排卵中晚期应综合权衡E2和P水平适当减少Gn用量，特别是对于BMI<24 kg/m2或bP、HCG日E2水平较高的患者，可能有利于降低HCG日P水平升高的风险。