经皮机械血栓清除术联合导管接触性溶栓术治疗急性股青肿的疗效

文 飞，谢 锐，孙建明

1重庆医科大学附属巴南医院血管外科，重庆 401320

2重庆医科大学附属第二医院血管外科，重庆 400010

股青肿是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）一种少见但严重的类型，多见于左下肢，其临床表现主要为广泛下肢肿胀疼痛，皮肤张力增高，伴有水疱或血疱，颜色呈青紫色，皮温冷，足背动脉搏动常不能扪及。该病起病急骤且病情进展迅速，如不及时诊治，患者常面临截肢甚至死亡的风险[1]。传统治疗主要采用Fogarty导管切开取栓术，但该术式创伤较大，出血量多，且血栓难以取尽[2]。近年来随着腔内技术的快速发展，尤其是导管接触性溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）广泛应用于下肢深静脉血栓的治疗，但CDT具有溶栓时间长、出血风险大、起效慢等问题，而经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）的血栓清除装置能快速有效清除血栓，恢复静脉管腔，减少溶栓药物使用，越来越多地应用于血栓类疾病的治疗中[3-6]。因此，本研究旨在探讨PMT联合CDT治疗股青肿患者的临床疗效及安全性，以期为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年4月重庆医科大学附属巴南医院收治的股青肿患者的临床资料。纳入标准：经超声、下肢静脉造影确诊为下肢DVT；临床表现为患肢突发肿胀疼痛、皮肤青紫、感觉障碍、肢体温度下降；年龄≥18岁；接受PMT治疗；病程＜14 d。排除标准：合并精神性疾病；有自发出血倾向。根据纳入与排除标准，最终纳入14例急性股青肿患者，其中男性3例，女性11例；年龄22~79岁，平均（49.78±19.23）岁；发病至治疗时间为7~42 h，平均（20.57±10.38）h；患肢位置均为左下肢；血栓类型：中央型4例，混合型10例。（表1）

表1 14例股青肿患者的临床特征

1.2 治疗方法

所有患者入院后立即抬高患肢，明确无抗凝禁忌后立即行低分子肝素抗凝治疗，并尽快行手术治疗。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[6]，所有患者术前均常规置入下腔静脉滤器预防肺栓塞。患者呈仰卧位行PMT，首先经健侧股静脉置入6 F血管鞘，造影检查明确健侧髂静脉及下腔静脉通畅情况，如通畅则经该入路置入可回收滤器；如血栓蔓延至下腔静脉，则经右侧颈内静脉入路于肾上或肾下的下腔静脉置入可回收滤器。超声引导下穿刺患侧股浅静脉远心端，置入6 F血管鞘。经血管鞘导入造影导管和泥鳅导丝，两者配合下顺行通过髂总静脉并造影证实导管位于下腔静脉后，将血管鞘更换为13 cm的10 F血管鞘。经血管鞘导入0.018英寸导丝和8 F抽吸导管，血管鞘外连接加压冲洗液（500 ml生理盐水+2000 IU肝素钠溶液），由血栓远端开始向近端缓慢推送导管并调整方向充分吸栓，抽吸过程中根据造影检查明确血栓抽吸情况，若反复抽吸3次后血栓仍存在则抽吸下一节段血栓。抽吸结束后根据造影检查结果评估血栓清除状态，若髂静脉显影不清或伴大量侧支，则导入球囊于髂静脉段行球囊扩张术。中央型血栓，直接经股浅静脉血管鞘留置溶栓导管于血栓段行CDT治疗；混合型血栓，透视下穿刺患肢胫前静脉并置入6 F血管鞘，经该血管鞘导入溶栓导管于血栓残余节段，拔除患肢股静脉血管鞘并局部加压包扎，术后经血管鞘和溶栓导管同时持续泵入尿激酶进行CDT治疗。治疗期间每日复查纤维蛋白原水平并根据结果调整溶栓药物剂量，隔日造影复查血栓溶解情况。血栓溶解完全后若造影发现髂静脉严重狭窄或闭塞，结合患者意愿行球囊扩张术及支架置入术。所有患者出院前均行滤器取出术，出院后除抗磷脂抗体综合征患者外，均予以利伐沙班抗凝治疗，抗磷脂综合征患者予以华法林抗凝治疗，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值控制在2~3。所有患者均建议抗凝至少3个月以上，并穿戴弹力袜治疗1年以上，定期门诊复查。

1.3 观察指标及判定标准

记录患者的住院时间、尿激酶用量、溶栓时间、术中失血量、并发症发生情况，分析患者的机械吸栓术成功率、血栓清除率、消肿率。PMT治疗成功：血管显影呈连续性，残余血栓小于管腔直径的50%；下肢肿胀疼痛症状明显改善；无血管破裂及导丝断裂。根据参考文献[7]评估髂股静脉血栓清除情况，其中血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%~90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级。治疗前后测量患侧及健侧髌骨上缘15 cm处及髌骨下缘10 cm的肢体周径，消肿率＝（治疗前周径差-治疗后周径差）/治疗前周径差×100%。

1.4 随访

术后第3、6、12个月进行随访，1年后每年随访1次，随访内容主要包括超声评估患者股静脉及腘静脉瓣膜有无反流、是否通畅，并根据Villalta评分标准评估深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）发生情况[7]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

14例患者PMT治疗成功率为100%，术中平均失血量（214.29±38.29）ml。吸栓后，1例患者发生骨筋膜室综合征，急诊行小腿骨筋膜切开减压术，其他患者吸栓后下肢症状明显改善。吸栓后，股静脉段血栓中10例患者取得Ⅲ级血栓清除，4例患者取得Ⅱ级血栓清除；而髂静脉段血栓中仅5例患者取得Ⅲ级血栓清除，9例患者取得Ⅱ级血栓清除。所有患者均行CDT治疗以溶解髂股静脉段及腘静脉段血栓，平均溶栓时间（1.93±0.59）d，平均尿激酶用量（95.00±26.66）万单位，溶栓后所有患者髂股静脉段均取得了Ⅲ级血栓清除，7例患者合并髂静脉压迫综合征，其中6例行球囊扩张术及支架置入术，术后血流恢复通畅，所有患者出院前均成功取出下腔静脉滤器。（表2）

表2 14例股青肿患者机械吸栓联合CDT的治疗情况

2.2 住院时间、消肿率、并发症发生情况及随访情况

14例患者平均住院时间（6.00±0.93）d，大腿消肿率（83.09±2.53）%，小腿消肿率（81.47±3.03）%，术中6例患者诉球囊扩张时腰背部疼痛不适，溶栓期间3例患者穿刺点出血，给予局部缝扎治疗后出血停止。治疗期间无导管相关性感染、严重出血、肺栓塞及死亡事件。随访8~40个月，平均（22.86±10.00）个月。随访期间2例患者死亡，其中1例死于肿瘤，另1例死于外伤，其他12例患者中1例抗磷脂抗体综合征患者发生了同侧血栓复发，伴大面积肺栓塞，经积极治疗后症状好转。彩色多普勒超声示所有患者髂股静脉均通畅，3例患者伴股静脉瓣膜轻度反流。1例合并髂静脉压迫综合征未接受支架置入的患者在术后2年时发生了PTS，表现为轻度肿胀及肢体沉重，其他患者均无明显症状，Villalta评分为1.50（1.00，2.75）分。（表3）

表3 14例股青肿患者住院时间、大小腿周径差、并发症发生情况及随访情况

3 讨论

股青肿是下肢DVT的表现形式之一，多发生于左下肢，本研究中所有患者均发生于左下肢，考虑与右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉解剖结构有关。研究显示，股青肿患者截肢率为20%~50%，病死率为20%[1,8]。股青肿患者在血运重建后仍面临骨筋膜室综合征、肌肾代谢综合征、多器官功能衰竭等风险。股青肿的危险因素有抗磷脂抗体综合征、易栓症、肿瘤、髂静脉压迫综合征、近期分娩史等[9]。本研究年轻（＜45岁）的股青肿患者易合并易栓症、抗磷脂抗体综合征、妊娠，而年龄大（＞45岁）的股青肿患者易合并髂静脉压迫综合征、肿瘤等，提示不同人群的发病诱因并不相同，但结果还需大样本研究进一步证实。

股青肿病情进展迅速且危害严重，因此股青肿的治疗应不同于普通的DVT，应在抗凝的基础上采用外科方法快速恢复患肢静脉回流[10]。既往主要采用手术取栓治疗，其能够迅速解除梗阻，缓解下肢肿胀，改善下肢缺血症状，但由于股青肿患肢在发病时常处于休克代偿期或休克期，开放手术风险较大，同时手术取栓还有术中出血多、瓣膜损伤大、血栓难取尽等缺陷[11]，因此近年来该术式逐渐被腔内治疗所替代。

研究结果显示，CDT和PMT均能有效治疗股青肿，并发症少[12-13]。CDT能有效溶解大小静脉的血栓，具有较高的保肢率及较低的PTS发生率，但CDT溶解血栓较慢，溶栓药物剂量大及手术时间长，因此，单独应用CDT治疗可能仅适用于进展较慢或早期股青肿的患者。PMT能够快速清除血栓、缩短血栓溶解时间，已有文献报道应用机械吸栓治疗股青肿安全有效[14]。本研究中无患者发生血红蛋白尿，考虑与抽吸导管直径较大及样本量较少有关。本研究结果显示，PMT后所有患者均取得Ⅱ级及以上的血栓清除，可能与本研究采用的抽吸导管直径较大及患者病程较短有关。本研究平均溶栓时间为（1.93±0.59）d，较雍熙等[15]应用CDT治疗股青肿的溶栓时间明显缩短。本研究PMT联合CDT治疗后所有患者均取得了Ⅲ级血栓清除，围手术期均无严重并发症发生，术后随访期间1例患者发生PTS，1例发生血栓复发，整体疗效较为满意。

研究显示，急性DVT中36.9%~74.0%患者合并髂静脉压迫综合征[16]，本研究为7例（50%）对于急性髂股静脉血栓合并髂静脉压迫综合征的患者，指南推荐血栓溶解彻底后置入支架改善髂静脉通畅性[6]，降低血栓复发及PTS的发生率，研究结果显示，血栓性髂静脉压迫综合征患者支架2年的一期通畅率为80.0%~95.6%[16-18]，本研究中6例接受髂支架置入的患者术后随访期间均通畅，与上述文献报道结果一致。但对于支架的置入时机目前尚有争议，部分学者担忧一期支架置入后血栓有可能脱落导致肺栓塞，同时也有部分研究表明一期置入支架后支架内血栓形成率高于二期置入支架。研究结果显示，对于未达到Ⅰ级血栓清除或病变显示不清的患者，不宜过早行髂静脉支架置入术；对于Ⅰ级血栓清除且流入道通畅的患者，可一期行支架置入术改善髂静脉通畅性[19]。本研究的不足之处主要在于该研究为回顾性研究，且样本量较少，缺乏与其他治疗方式（单独CDT治疗或切开取栓）的对比，需要大样本、前瞻性研究进一步明确PMT联合CDT治疗急性股青肿的优势。

综上所述，PMT联合CDT能有效治疗股青肿，安全性高，值得临床推广应用。