血浆D-二聚体、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白对下肢骨折老年患者早期下肢静脉血栓的评估价值

裴 燕，张 超，杨李鹏，李瑞琪

1 河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000

2 河北北方学院附属第一医院介入科，河北 张家口 075000

3 河北北方学院附属第一医院急诊重症医学科，河北 张家口 075000

下肢静脉血栓是由于多种原因引起血液成分发生改变，导致血栓形成，阻塞静脉，从而引起血液循环障碍的一类疾病，在下肢中较为常见，包括小腿深静脉、股静脉等[1-2]。临床实践表明，下肢静脉血栓多发生于下肢骨折术后患者，这是由于创伤性骨折易造成血管壁损伤、血液高凝状态及血流缓慢，从而引发下肢静脉血栓；另外，手术造成的创伤越大，下肢静脉血栓造成的风险越高[3-4]。有研究表明，若不及时采取有效的治疗措施，下肢静脉血栓患者易并发肺栓塞甚至猝死，严重威胁患者的生命[5-6]。老年人群的身体机能降低，易发生骨折，从而导致活动受限，下肢静脉血栓的发生风险增加，但早期下肢静脉血栓的临床症状隐匿，易造成漏诊，影响患者预后[7-8]。血浆D-二聚体（D-dimer，D-D）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）和超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平可反映血液高凝状态[9-10]。本研究分析血浆D-D、Hcy和hs-CRP水平对下肢骨折老年患者早期下肢静脉血栓病情诊断和预后评估的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2021年4月于河北北方学院附属第一医院进行治疗的下肢骨折老年患者的临床资料，入院后所有患者均行手术治疗。纳入标准：（1）经造影或彩色多普勒超声检查确诊为下肢静脉血栓；（2）发病时间不超过7 d；（3）出现行走困难、下肢肿胀、患肢疼痛和下肢温度升高等临床症状。排除标准：（1）伴有严重的肝、肾功能损伤和凝血功能异常；（2）伴有甲状腺功能亢进；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）既往有消化道大出血史；（5）存在认知功能障碍。根据纳入与排除标准，最终纳入88例下肢骨折的老年患者。根据术后是否发生下肢静脉血栓将患者分为观察组（n＝32，术后发生下肢静脉血栓）和对照组（n＝56，术后未发生下肢静脉血栓）。观察组中，男性17例，女性15例；年龄62~80岁，平均（71.86±6.73）岁；基础疾病：高血压13例，糖尿病11例；共47条患肢，包括左下肢28条，下肢19条。对照组中，男性32例，女性24例；年龄62~80岁，平均（72.04±6.85）岁；基础疾病：高血压15例，糖尿病13例。两组患者的性别、年龄、基础疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均行手术治疗。观察组患者于确诊发生下肢静脉血栓的当天进行经患侧肢体足背浅静脉穿刺溶栓治疗，按照（30~60）×104U/d进行尿激酶治疗，尿激酶总量为300×104U，实时监测凝血时间，当纤维蛋白原水平低于1 g/L时停止用药。同时皮下注射低相对分子质量肝素4000 U，每天2次；口服100 mg阿司匹林进行抗血小板凝聚治疗，每天1次，3个月为1个疗程，共2个疗程。对所有患者于入院后次日、手术后进行血液标本采集，每例患者均于清晨抽取空腹肘静脉血4 ml并置于两管真空采血管中，每管2 ml，其中一管按照浓度为32.06 g/L的枸橼酸钠抗凝剂摇匀后，以4500 r/min的速度离心20 min，将采集血浆保存于-40 ℃冰箱中待检。应用ACL 7000型全自动凝血分析仪采用免疫散射比浊法检测血浆D-D水平，采用免疫透射比浊法检测血浆hs-CRP水平，应用全自动生化分析仪检测血浆Hcy水平，严格按照试剂盒说明书中的步骤进行操作。另外一管用于检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者不同时间（术后1 d、2 d、3 d）血浆因子[D-D、hs-CRP、Hcy水平和凝血功能指标（APTT、PT）]。（2）比较不同时间（溶栓治疗前、溶栓治疗1个月后、溶栓治疗3个月后）观察组患者血浆D-D、hs-CRP、Hcy水平和凝血功能指标（APTT、PT）。（3）比较观察组患者治疗前后健侧与患侧周径差。分别于治疗前、治疗3个月后测量观察组患者健侧和患侧的膝上15 cm、膝下10 cm处的周径，比较健侧和患侧周径差。（4）所有患者出院后6个月均进行随访，应用36条目健康调查简表（the 36-item short form health survey，SF-36）评价并比较两组患者的生活质量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血浆因子水平的比较

观察组患者术后1 d 、2 d、3 d的血浆因子（D-D、hs-CRP和Hcy）水平均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 术后不同时间两组患者血浆因子水平的比较（）

表1 术后不同时间两组患者血浆因子水平的比较（）

指标 时间 观察组（n＝32）对照组（n＝56） t值 P值术后1 d 0.68±0.10 0.57±0.08 5.324＜0.01术后2 d 0.78±0.09 0.49±0.0715.713＜0.01术后3 d 0.74±0.11 0.44±0.0315.110＜0.01 hs-CRP（mg/L）D-D（mg/L）术后1 d12.08±1.36 8.57±1.0412.640＜0.01术后2 d17.02±1.78 9.17±1.2522.035＜0.01术后3 d16.45±1.62 8.87±1.1523.323＜0.01术后1 d25.56±2.9714.81±1.2919.453＜0.01术后2 d38.36±3.1718.38±1.5633.417＜0.01术后3 d33.72±3.2213.97±1.3433.098＜0.01 Hcy（μmol/L）

2.2 两组患者凝血功能指标的比较

观察组患者术后1 d、2 d、3 d的APTT、PT均明显长于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者凝血功能指标的比较（s，）

表2 术后不同时间两组患者凝血功能指标的比较（s，）

指标 时间 观察组（n＝32）对照组（n＝56） t值 P值APTT 术后1 d 40.05±2.68 38.54±2.04 2.763 0.008术后2 d 46.37±2.25 38.15±1.8317.605 ＜0.01术后3 d 44.70±2.42 38.25±1.8113.125 ＜0.01 PT 术后1 d 14.46±1.13 13.67±0.86 3.428 0.001术后2 d 16.62±1.08 13.91±0.9511.820 ＜0.01术后3 d 16.18±1.03 13.75±1.0110.722 ＜0.01

2.3 观察组患者血浆因子水平和凝血功能指标的比较

观察组患者不同时间（溶栓治疗前、溶栓治疗1个月后、溶栓治疗3个月后）的血浆因子水平和凝血功能指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。与溶栓治疗1个月后、溶栓治疗前相比，观察组患者溶栓治疗3个月后的D-D、hs-CRP、Hcy水平均明显降低，APTT、PT均明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 不同时间观察组患者血浆因子水平和凝血功能指标的比较（）

表3 不同时间观察组患者血浆因子水平和凝血功能指标的比较（）

注：与溶栓治疗3个月后比较，*P＜0. 05

时间 D-D（mg/L） hs-CRP（mg/L） Hcy（μmol/L） APTT（s） PT（s）溶栓治疗前（n＝32） 0.71±0.12* 29.84±2.71* 13.95±1.65* 43.71±1.50* 16.29±1.26*溶栓治疗1个月后（n＝32） 0.65±0.10* 28.73±2.43* 12.37±1.24* 42.27±1.33* 15.56±1.02*溶栓治疗3个月后（n＝32） 0.54±0.08 25.16±2.28 11.65±1.01 41.15±1.29 14.73±0.98 F值 23.169 31.119 26.165 27.821 16.299 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 观察组患者治疗前后健侧与患侧周径差的比较

治疗3个月后，观察组患者上膝、下膝健侧与患侧周径差均明显低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 治疗前后观察组患者上膝、下膝健侧与患侧周径差的比较（cm，）

表4 治疗前后观察组患者上膝、下膝健侧与患侧周径差的比较（cm，）

时间 上膝周径差 下膝周径差治疗前（n＝32） 5.73±0.81 3.36±0.32治疗3个月后（n＝32） 2.53±0.30 1.85±0.18 t值 20.957 23.265 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.5 生活质量的比较

出院后6个月，观察组和对照组患者的生活质量评分分别为（58.08±5.20）、（57.29±5.17）分，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

下肢静脉血栓是血管外科的常见疾病，易引起静脉功能不全并发肺栓塞，严重威胁患者的生命[11-12]。下肢静脉血栓患者的临床表现为下肢局部疼痛，活动时疼痛加剧，但由于早期症状隐匿且无特异性，易造成漏诊或误诊[13-14]。有研究表明，正常情况下，人体内的凝血系统和纤溶系统处于动态平衡，当机体受到外界的影响而使纤溶功能降低、凝血功能增强时，易导致血液异常凝固，从而引起血栓[15-16]。近年来，随着对下肢静脉血栓研究的深入，各种血浆因子在静脉血栓形成过程中的作用逐渐受到重视，可通过检测不同血浆因子的水平对下肢静脉血栓进行诊断。

本研究结果显示，观察组患者术后1 d 、2 d、3 d的D-D、hs-CRP和Hcy水平均明显高于对照组患者，表明术后发生下肢静脉血栓的下肢骨折老年患者血浆中的D-D、hs-CRP、Hcy水平均异常升高，这与郑春莲等[17]的研究结果基本一致。血浆D-D是纤溶酶被激活后多种多聚体降解的最小特异性产物，可以反映机体内是否存在纤维蛋白的形成和溶解，甚至纤维蛋白溶解系统功能亢进情况，可作为血液高凝状态的监测指标[18]。hs-CRP是一种炎症C反应蛋白，若其水平异常升高可能导致补体系统被激活，机体凝血瀑布反应启动，从而形成血栓[19]。Hcy具有破坏血管内皮功能的作用，当机体的Hcy水平异常升高时，血栓发生的危险也明显增加[20]，分析原因可能是当患者发生下肢静脉血栓时机体处于高凝状态，因此，各因子均处于较高水平。本研究发现，观察组患者术后1 d、2 d、3 d的APTT、PT均明显长于对照组患者，差异均有统计学意义，表明下肢静脉血栓患者的血液处于高凝状态。本研究结果显示，与溶栓治疗1个月后、溶栓治疗前相比，观察组患者溶栓治疗3个月后的D-D水平、hs-CRP水平、Hcy水平、APTT、PT均明显降低，且观察组患者溶栓治疗3个月后上膝、下膝健侧与患侧周径差均明显低于治疗前，差异均有统计学意义，表明溶栓治疗后患者病情有所好转，血浆D-D、hs-CRP、Hcy水平有所降低。因此，定性或定量检测下肢骨折老年患者的D-D水平、hs-CRP水平、Hcy水平、APTT、PT，不仅有助于对下肢静脉血栓的早期诊断，还能够监测溶栓效果及评价疗效，有效评估预后。本研究对两组患者出院后6个月进行了随访，结果显示，两组患者的生活质量无统计学差异，表明上述指标有助于在早期诊断下肢静脉血栓，有效判断病程进展和预后。

综上所述，监测血浆D-D、hs-CRP、Hcy和凝血功能指标可以为下肢骨折老年患者下肢静脉血栓的早期诊断提供参考，对于评价临床疗效及预后判断具有重要意义。