灌注液填充微创玻璃体视网膜手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的疗效观察

徐嘉阳

增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)目前主要的治疗手段是玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)［1］,已广泛应用于临床并且取得了很好的疗效。但是术中选择何种填充物仍有很大争议,是否必须使用气体或硅油等尚未达成共识,且这些填充物明显增加了眼前后节并发症的发生率［2］。本研究回顾性分析47 例(56 眼)PDR 患者的临床资料,对灌注液填充微创玻璃体视网膜手术治疗PDR 的临床疗效进行分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年3 月～2020 年2 月在大连市第三人民医院眼科治疗的47 例(56 眼)PDR 患者的临床资料,其中男26 例(31 眼),女21 例(25 眼)；年龄28～72 岁；糖尿病病程6 个月～28 年,均为2 型糖尿病患者；空腹血糖均<8 mmol/L。根据糖尿病视网膜病变诊断及分期标准［3］,其中PDR Ⅳ期18 眼,PDR Ⅴ期26 眼,PDR Ⅵ期12 眼；其中牵拉性视网膜脱离9 眼；既往行视网膜激光光凝治疗24 眼；手术前1 周患眼均接受抗血管内皮生长因子药物(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗。排除全身手术禁忌证者；术前或术中医源性或非医源性视网膜裂孔者；视网膜僵硬或纤维血管膜重度增殖者；伴有其他眼部疾病者；既往有外伤或眼部手术史者；术后随访<3 个月者。

1.2 辅助检查 所有患者均采用国际标准视力表检查并记录术前最佳矫正视力(The best corrected visual acuity,BCVA),指数以下患者需查看光定位情况,进行统计分析时需将BCVA 转换成最小分辨角的对数视力LogMAR 表达；同时监测眼压、眼部前后节情况。手术前患眼平均BCVA (1.58±0.90)LogMAR。指数以下17 眼(30.4%),指数～0.1 25 眼(44.6%),0.1～0.3 12 眼(21.4%),≥0.3 2 眼(3.6%)。其中累及黄斑区且存在广泛视网膜脱离4 眼；局部视网膜脱离未累及黄斑5 眼。

1.3 方法 所有PDR 患者均由同一术者进行治疗,进行标准三切口闭合式微创玻璃体视网膜手术。术中清除前后中轴部混浊玻璃体和积血,对于较疏松的视网膜前新生血管纤维条索及牵引组织可采用玻切头清除,而粘连紧密的病灶则采用眼内钩、剪等器械尽可能剥除、剪断或分离干净,达到彻底松解视网膜牵拉的目的,充分复位并展平视网膜皱褶。所有患者尽可能广泛行全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治疗［4］。对于某些视网膜脱离范围小且未合并裂孔者,可给予脱离周边2～3 排的光凝治疗,术后待视网膜下液完全吸收后再进行补充。视网膜未发现医源性或非医源性裂孔的患者,在新生血管膜或增殖病灶牵拉网膜的因素被彻底解除后可直接保留灌注液于玻璃体腔内,不做气液交换,也不进行气体或硅油填充。每天检查角膜、前房内炎症反应和眼底等情况,监测眼压,同时了解患者术后眼部主观感受及全身状态。

1.4 观察指标 采用与术前同样的方法和仪器进行眼科专科检查。随访3～23 个月,以末次随访的时间作为疗效判定点。比较患者手术前后BCVA,分析术后视力变化情况,统计视网膜复位率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后BCVA 比较 术后,患者平均BCVA为(1.07±0.84)LogMAR,明显优于术前的(1.58±0.90)LogMAR,差异具有统计学意义(t=5.777,P<0.05)。

2.2 术后视力变化分析 其中BCVA 指数以下5 眼(8.9%)；指数～0.1 14 眼(25.0%)；0.1～0.3 21 眼(37.5%)；≥0.3 16 眼(28.6%)；患眼视力>0.1 所占比例由术前25.0%(14/56)提高到术后的66.1%(37/56)。术后视力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中视力提高>2 行31 眼,占55.4%；视力不变10 眼,占17.9%；视力较术前下降4 眼,占7.1%。PDR Ⅳ期患者术后视力改善17 眼,无显著变化0 眼,下降1 眼；Ⅴ期患者术后视力改善21 眼,无显著变化4 眼,下降1 眼；Ⅵ期患者术后视力改善4 眼,无显著变化6 眼,下降2 眼。见表1。

表1 PDR 不同分期患者术后视力变化情况［n(%)］

2.3 视网膜复位率 视网膜一次性复位7 眼,复位率为12.5%(7/56)；视网膜未复位或术后出现复发性视网膜脱离2 眼(3.6%)。随访末期,所有患者视网膜均持续保持在位状态,最终视网膜复位率达100.0%。

3 讨论

晚期PDR 通常存在纤维增生组织和新生血管膜,其收缩可致继发玻璃体出血以及牵拉性视网膜脱离(TRD)［5］。传统微创玻璃体视网膜手术术后常选择如惰性气体(C2F6、C3F8)或硅油等作为眼内填充物,其作用及效果已获得广泛认可［6］。但是这些填充物在增加手术成功率的同时所存在的弊端及并发症同样不可忽视,如术后早期要求严格的体位(俯卧位)限制；易引起继发性青光眼、后囊下白内障、硅油乳化等并发症；另外还需二次取出硅油,客观增加了身体上和经济上的多重负担,因此,灌注液作为眼内填充物有着硅油等无法取代的优势［7］。

本研究结果显示,术后,患者平均BCVA 明显优高于术前,差异具有统计学意义(P<0.05)。患眼视力>0.1 所占比例由术前25.0%提高到术后的66.1%。术后视力不同程度提高42 眼,占75.0%；其中视力提高>2 行31 眼,占55.4%。同时随访结果显示,视网膜一次性复位7 眼,复位率为12.5%(7/56)；视网膜未复位或术后出现复发性视网膜脱离2 眼(3.6%)。随访末期,所有患者视网膜均持续保持在位状态,最终视网膜复位率达100.0%。陶勇等［8］也对合并TRD 且无视网膜裂孔的PDR 患者术后仅保留灌注液,其视网膜复位率达92.0%。这些结果均表明,使用灌注液作为眼内填充物不但可以有效提高术后视力,而且同样可以取得使用硅油等其他填充物解剖复位视网膜的治疗效果。当然不能简单的得出灌注液填充优于其他填充物的结论,但是在没有明确的视网膜裂孔,并且新生血管膜或增殖病灶牵拉视网膜的因素被彻底解除的情况下,直接保留灌注液作为填充物以降低并发症发生率是安全有效的［9,10］。这就表明,手术能否成功的关键在于术前详细的检查和术中尽量避免医源性裂孔的发生。

术中准确的操作固然重要,而术后视功能的恢复和提高还在很大程度上依赖于术前视网膜的病变程度。已有临床研究证实,早期接受微创玻璃体视网膜手术治疗的PDR 患者术后视力比晚期接受手术者有明显不同［11］。晚期PDR 存在诸多并发症且大量的纤维新生血管膜与视网膜紧密粘连,剥除困难,手术损伤重,出现医源性裂孔或较大视网膜损伤也是难以避免的,预后极差,硅油使用比例极高。而早期手术者术中的情况则截然相反,因增殖膜薄容易分离,术中可避免医源性视网膜裂孔的发生,黄斑水肿及牵拉性视网膜脱离等也可尽早发现并治疗,从而获得理想的远期视力。因此选择合适的手术时机不但可以显著减少手术并发症,而且可以降低术中硅油使用率,对于提高该病的治疗效果至关重要。

综上所述,灌注液填充微创玻璃体视网膜手术治疗PDR 患者安全有效,且不增加术后并发症,同时术后视力恢复快,可获得理想的远期疗效,值得临床广泛推广。