我国12省高危儿管理项目试点区风险因素分布现状分析

赵风华 张悦 高洁 潘虹地 岳青

1 引言

高危儿童管理是我国儿童保健工作的重要内容之一。我国儿童保健领域目前将高危儿童定义为从胎儿期到3岁，具有可能影响身心发育的各种高危因素（包括生理、心理、社会环境等）的儿童[1]。我国每年出生新生儿中有10%～20%的高危儿[2]，是一个庞大的群体。高危儿可能存在大脑和体内多个器官发育不成熟或因疾病或环境因素出现发育困难，如及时发现并进行有效干预，近70%的高危儿可恢复正常或降低后遗症的影响[3]。0～3岁是人生的关键期和敏感期[4]，是大脑功能、体格生长、行为和情绪能力发展最快的时期，环境塑造作用对个体发展具有重要意义[5]，是儿童成长和发展重要的“机会窗口期”[6]。对高危儿童管理进行试点，有利于了解各地高危儿风险因素的发现率和分布情况，为建立健全高危儿童保健服务体系，探索普遍适用的高危儿管理政策提供依据。

2 对象与方法

2.1 对象

本研究以《高危儿童保健管理工作规范（试行）》及《服务指南（试行）》试点研究项目中第4季度监测发现的高危儿为研究对象。该项目于2019年～2020年在全国12省12市48个区/县进行了为期1年的试点工作。项目从东中西部各选4省作为试点省，东部为北京、浙江、广东、海南，中部为山西、河南、湖北、吉林，西部为甘肃、重庆、贵州和广西。每个省选取1个城市作为试点，每市选取区和县各一个单位，共12省48家单位参与。

2.2 方法

本研究针对项目地区第4季度收集的高危儿童分类管理检查表进行分析。检查表是在《儿童心理保健技术规范》《新生儿访视技术规范》等基础上，结合我国儿童保健现有服务能力及文献检索和专家建议编制[7]。由项目地区社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构卫生保健人员在儿童健康检查时根据检查表或查阅《母子健康手册》中孕产期篇和儿童篇的健康检查记录、住院和分娩出院记录等医学记录；询问养育人，了解儿童的健康状况、家庭养育环境；新生儿访视与儿童健康检查；新生儿疾病筛查等途径发现高危儿童。由家长和医务人员填写高危儿风险分类筛查表，项目管理人员进行数据统计和个案上报。按照《高危儿童保健管理服务指南（试行）》推荐的分级分类管理原则，检查表将高危儿风险因素分为3类[7]，即存在Ⅰ类风险因素的高危儿纳入社区登记管理，Ⅱ类转诊至区县级妇幼保健机构，Ⅲ类转诊至市级以上妇幼保健机构。同时具有多个风险因素，按照最高级别风险因素管理。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计学分析。根据该季度项目地区活产数，估算高危儿发现率，高危儿发现率=第4季度高危儿新登记数/该地区本季度总活产数×100%。按照东中西部、城乡比较不同地区高危儿发现情况，描述个体生物学因素、家庭生物学因素、家庭环境因素和生长发育异常的发现情况。采用频数、百分比(%)进行计数资料描述，采用卡方检验比较不同地区高危儿童及其风险因素分布的差异性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 高危儿总体发现情况

项目监测共发现高危儿9792例，活产儿45384例，总高危儿发现率为21.58%（9792/45384），其中东部地区24.71%（6026/24387）、中部地区12.70%（1323/10420）、西部地区23.10%（2443/10577）。按城乡划分，城市地区高危儿发现率为16.98%（4246/25010），农村地区为27.22%（5546/20374）。

3.2 不同类型风险因素高危儿的发现情况

根据风险因素的类型，发现个体生物学因素、家庭生物学因素和生长发育异常的高危儿发现率分别为14.08%、10.11%和2.19%，家庭环境高危儿仅5例，发现率为0.01%（见表1）。高危儿中，个体生物学因素占65.27%、家庭生物学因素占46.88%，健康检查时发现占10.14%，家庭环境因素仅占0.05%；东中西部和城乡分组呈现趋势与总体一致。

3.3 不同地区各类高危儿发现情况

按不同地区进行分组，东中西部比较发现，除家庭环境因素和家族中有精神、神经疾病史外，多数风险因素的高危儿发现率有显著差异（P＜0.05）。各类风险因素的高危儿发现率为东部高于西部、中部，如东部地区早产儿与低体重儿的发现率为10.53%，中部和西部地区分别为3.35%和5.65%，见表1。

表1 项目地区高危儿发现率比较（%)

3.4 高危儿分级分类管理情况

区县级高危儿转诊率64.43%，市级以上机构转诊率2.27%，总转诊率为54.37%。

4 讨论

根据《高危儿童保健管理工作规范（试行）》和《服务指南（试行）》开展高危儿管理项目试点，有利于获得该管理模式的基础数据，并为规范指南的修订和各地推广提供依据。本研究基于社区的全人群监测结果，具有一定代表性。本研究中早产儿/低出生体重儿发现率为7.75%，与相关报道我国早产儿发生率约为7%[8，9]、低出生体重儿发生率约为2.38%～ 3.25%[10，11]具有可比性。本研究中东部地区早产儿/低出生体重儿的发现率为10.53%，中部地区和西部地区的发现率仅为3.35%和5.65%，提示有必要加强中西部地区高危儿监测管理能力。研究获得的城市和农村高危儿发现率分别为16.98%和27.22%，可能与城市地区医疗卫生资源丰富、高危儿管理信息收集更为困难有关，具体原因有待进一步探索。

高危儿风险因素范围广泛，从生理因素扩展到心理因素和社会因素，管理范围从营养性疾病管理转变为身心健康管理。从公共卫生的角度，实现了生物-心理-社会医学模式，符合三级预防策略和卫生保健理念。本研究显示,项目地区对儿童生理因素的发现能力较强，占高危儿的90.43%，对于家庭环境的风险因素发现能力较弱，仅5例。高危儿管理以早产／低体重和体弱儿为主，对于心理行为发育风险儿童的登记管理和转诊有待加强[12]。因此，有必要加强家庭不良养育环境的监测，提高家庭环境因素的发现能力。环境因素对于儿童生长和心理发育具有重要影响。与个体密切接触的微环境系统对个体的影响最为直接[13]，婴幼儿所处的环境可能影响其未来的潜能发挥[14]。本研究发现部分体格生长或心理行为发育偏离的高危儿，提示监测的家庭环境因素应包括物质环境和心理环境因素，与李佳等[15]提出提高家庭养育能力、改善家庭养育环境是促进儿童早期发展的关键与核心理念一致。

高危儿管理规范建议采用分级分类管理模式，本研究区县级机构高危儿转诊率为64.43%、市级以上机构为2.27%。提示各地管理过程中需要结合实际情况制订实施方案，有必要对市级以上机构的低转诊率进行研究，并进一步探讨健全高危儿健康管理系统、提高高危儿监测和转诊能力的方法。在高危儿发现上，本研究以辖区内同时期活产数为生长发育异常的分母，可能存在发现率高估，有必要在未来研究和工作中分人群或机构明确评价指标。

致谢：由衷感谢参与本项目的北京、浙江、广东、海南、山西、河南、湖北、吉林、甘肃、重庆、贵州和广西省妇幼等48家项目单位、儿童家长及工作人员。