感音神经性听力损失婴幼儿早期语前听能发育的评估

刘莹 赵斯君 黄敏 彭湘粤 杨红梅

感音神经性听力损失（sensorineural hearing loss，SNHL）患儿发病率在0.1%～3%，与同龄健听儿童相比，其在认知、行为、言语等方面存在一定缺陷[1，2]。早期语前听能发育（early prelingual auditory development，EPLAD）是儿童言语及语言发育的基础[3]。了解SNHL患儿EPLAD情况对掌握早期干预效果及听能发育规律尤为重要。有意义听觉整合量表（ITMAIS）是个结构式访谈问卷表，广泛用于听力损失幼儿（3岁以下）干预后EPLAD发育情况评估[4，5]。Chirp声听性稳态反应（ASSR）是具有频率特异性的客观听力检测方法，可较好地反映轻、中、重度SNHL患儿的听力水平[6]。本研究首次探讨Chirp-ASSR测试联合ITMAIS评分预测SNHL患儿助听器（HA）干预后的EPLAD情况，旨在为临床提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月～2020年1月我院SNHL患儿130例（260耳），男73例，女57例，年龄3个月～3岁，平均1.45±0.57岁，体重2.5～11 kg，平均5.94±1.38 kg。纳入标准：结合主观听阈、耳声发射、听性脑干反应、声导抗等检查确诊；均为重度SNHL患儿；主要症状为对声音敏感性降低；家属知晓并签署同意书。排除标准：中耳炎；外耳畸形；全聋；蜗后性病变；Chirp-ASSR未引出；颌面部畸形；合并影响EPLAD的其他疾病，如脑瘫等精神运动发育迟缓、先天性代谢疾病。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

纯音听阈（PTA）及Chirp-ASSR测试均在隔声屏蔽室内进行，环境噪声≤30 dB。校准Madsen 922型纯音听力计，佩戴ER-3A插入式耳机，采用上升法获得500、1000、2000和4000 Hz的气导PTA。使用Eclipse EP25诱发电位仪（丹麦国际听力）。Chirp-ASSR测试在睡眠或安静状态下进行，钮扣式电极、记录电极、参考电极、地极分别置于皮肤上、前额正中紧靠发际处、两侧乳突、鼻根部，极间阻抗≤3 kQ；ER-3A插入式耳机，刺激重复率为90次/秒，每个强度采集时间最长6 min，采集信号（双通道前置放大器）；≤80 dB nHL时，4个频率双耳同时给声；＞80 dB nHL时，单频率双耳给声；初始强度80 dB nHL，若4个频率均引出反应，停止试验；若某个频率有反应，降10 dB继续测试，未引出升5 dB，找到反应阈。ITMAIS包括10个问题，第1、2题评估自主发音能力；3～6题评估对声音的察觉能力；7～10题评估对声音的辨识能力；ITMAIS得分=（回答问题总分/相同问题满分）×100%。

1.3 观察指标

（1）两组均HA干预6个月，对比干预前后PTA、Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分。（2）偏相关性。（3）Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分对HA干预后EPLAD情况的预测价值。（4）受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价Chirp-ASSR反应阈、ITMAIS评分对HA干预后EPLAD情况单一及联合预测价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0处理数据，计数资料以例数描述，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以±s描述；双变量正态分布采用Pearson分析相关性；两变量同时与第三变量相关时，采用偏相关性分析两变量间关系；预测价值采用ROC曲线，获取曲线下面积（area under curve，AUC）、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分

干预后SNHL患儿各频率Chirp-ASSR测试反应阈显著低于干预前，ITMAIS评分显著高于干预前（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分对比（±s）（n=260耳）

表1 干预前后Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分对比（±s）（n=260耳）

*P＜0.05，下同

时间 Chirp-ASSR测试反应阈（dB HL） ITMAIS评分（分）500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz干预前 61.79±5.26 63.61±5.74 67.19±6.01 71.73±6.25 15.23±5.14干预后 39.94±4.98 40.12±5.01 41.85±4.82 43.01±4.74 45.98±27.64 t 48.640 49.714 53.036 59.037 17.637 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.000* 0.000*

2.2 偏相关性分析

将干预后各频率Chirp-ASSR测试反应阈等其他因素控制后，干预前Chirp-ASSR测试反应阈仍与SNHL患儿ITMAIS评分显著相关（P＜0.05），见表2。

表2 干预前Chirp-ASSR测试反应阈与ITMAIS评分的偏相关性分析

2.3 Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分对HA干预后EPLAD情况的预测价值

ROC曲线显示，Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分预测HA干预后EPLAD情况的AUC：4000 Hz反应阈＞ITMAIS评分＞500 Hz反应阈＞2000 Hz反应阈＞1000 Hz反应阈，见表3，图1。

表3 Chirp-ASSR测试反应阈、ITMAIS评分对HA干预后EPLAD情况的预测价值曲线（ROC）

2.4 联合预测

4000 Hz反应阈与ITMAIS评分联合预测HA干预后EPLAD不良的AUC为0.891，95%CI为0.843～0.940，敏感性为71.64%，特异性为93.78%，见图2。

3 讨论

EPLAD是幼儿早期听觉发育行为表现，其先于言语感知、言语产生和语言发育出现，是言语和语言发育的基础[7，8]。对于HA干预患儿，了解其EPLAD情况尤为重要，利于掌握其早期听能发育证据与规律。双耳重度SNHL患儿由于年龄较小及听力损失程度重，通过测试了解其EPLAD情况较困难[9，10]。

ITMAIS用于评估3岁以下听力损失幼儿的EPLAD情况，并通过与自身助听前后及同龄健听幼儿对比，以了解早期干预效果，其使用简单，且已有不同语言版本EPLAD正常值范围，临床应用较广泛[11～13]。现阶段多数研究集中于人工耳蜗植入患儿，对HA配戴幼儿的研究相对较少。ITMAIS是一项操作简单可用于评估HA配戴SNHL幼儿初期康复效果的有效手段[14，15]。当小儿配合程度较差或无法配合助听后测听时，ITMAIS可作为补充，通过询问熟悉看护人或家长间接了解其配戴HA后的听力康复情况。本研究表明，干预后SNHL患儿ITMAIS评分增加，提示HA早期干预对SNHL患儿EPLAD有积极效果。

听阈评估是听力诊断的重要内容之一。行为测听是定量诊断金标准，但不适用于无能力配合的极重度听力损失患儿[16，17]。对此，ASSR等客观听力测试显得尤为重要。传统调幅调制声、混合调制声刺激诱发的ASSR反应阈与PTA相关性较差，且缺乏稳定性[18，19]。Chirp声为线性调频脉冲音，符合耳蜗生理构造特点和行波学说，以其为探测音的ASSR可缩短测试时间，且利于听阈评估[20，21]。考虑与以下特点有关：Chirp声神经刺激同步性好，可瞬间获得较大刺激能量，有效补偿耳蜗内声音传播时间；刺激包括边带频率，低强度音也能刺激更多毛细胞反应，且诱发反应幅度较传统ASSR刺激高1倍；边带频率分离可引发期望“调制率”[22，23]。Chirp-ASSR是阈上电生理检测手段，阈值较PTA高[24]，因此，为减少偏差，本研究排除Chirp-ASSR未引出患儿。世界卫生组织（WTO）根据500、1000、2000、4000 Hz 4个频率的平均听阈划分听力损失程度[25]。SNHL患儿500、1000、2000、4000 Hz 4个频率下Chirp-ASSR反应阈与病情程度均呈正相关关系[26]。本研究发现，干预后SNHL患儿4个频率下Chirp-ASSR测试反应阈低于干预前，提示Chirp-ASSR测试反应阈可用于HA配戴SNHL患儿干预效果评估。由此佐证Chirp-ASSR测试反应阈与SNHL患儿听力水平变化密切相关。

本研究分析Chirp-ASSR测试反应阈与EPLAD相关性、偏相关性，将干预后各频率Chirp-ASSR测试反应阈等其他因素控制后，干预前Chirp-ASSR测试反应阈仍与SNHL患儿ITMAIS评分显著相关，提示Chirp-ASSR反应阈与EPLAD不良呈独立显著相关。本研究发现，各指标评价干预效果的AUC值均较高，尤以联合预测最高，提示联合检测可为预后评估提供更多参考信息，提高预测价值。