基于临床数据的输卵管性不孕症手术效果的风险预测模型

田 霞，张 鑫，李 宁

输卵管阻塞是女性不孕主要病因之一，其发生率达40%[1]。以往临床主张采取开腹手术等，但存在创伤大、并发症多等问题，随着科学技术不断发展，妇科手术逐渐趋于微创，如宫腹腔镜手术可直观了解腹腔、盆腔、宫腔情况，给予针对性手术处理，从而达到解除输卵管梗阻、提高患者妊娠率的目的[2]。目前已有大量研究证实，宫腹腔镜手术在输卵管性不孕症中效果确切，但由于人群异质性影响，手术效果不一，宫内妊娠率存在一定差异[3-5]。本研究尝试基于临床数据构建输卵管性不孕症手术疗效的风险预测模型，以期为本病疗效提高提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2020年7月我院收治的输卵管性不孕症100例。纳入标准：符合输卵管性不孕症诊断标准[6]；结合临床表现及输卵管造影、B超证实；年龄20～35岁；性生活正常，生育意愿强烈，未避孕1年以上；手术指征明确；均为单侧输卵管阻塞；具备正常沟通、理解能力；患者及家属知晓并签署同意书。排除标准：患者配偶或性伴侣不育；严重肝肾功能异常；排卵障碍性疾病；输卵管手术史；可能影响受孕的生殖器畸形；严重精神疾病。100例年龄(28.99±2.33)岁；体质量指数(BMI)18～25(21.05±1.26)kg/m2。

1.2方法 均由同一组医师团队施行宫腹腔镜手术，月经干净后3～7 d实施手术，术前8 h禁食禁水，肥皂水灌肠，取膀胱截石位，全麻，自脐部做一切口，建立人工气腹，置入腹腔镜，探查子宫形态、输卵管阻塞情况，根据输卵管阻塞病因采取对症处理，如摘除囊肿病灶、松解输卵管周围粘连、电灼术纠正子宫内膜异位等，后行宫腔镜下输卵管插管疏通术，扩张宫颈，膨宫液为生理盐水注射液，置入宫腔镜，顺输卵管开口方向插入医用导管，清除宫腔粘连、息肉，推注亚甲蓝液，术后进行抗感染、止血等治疗。收集影响输卵管性不孕症患者宫腹腔镜手术效果的可能因素，包括年龄、BMI、病程、流产次数、手术时间、术中出血量、输卵管阻塞部位、异位妊娠史、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕症类型、盆腔弥散情况(盆腔弥散均匀是指盆腔微气泡呈均匀弥散状态，推注期间无显著阻力，注入后宫腔扩张且快速闭合，无反流状况；盆腔弥散不均匀是指盆腔周围无造影剂弥散，推注期间明显阻力，强行注入造影剂基本反流)、慢性病史(曾被乡/区级以上医生诊断患有慢性疾病，如恶性肿瘤、肺源性心脏病、高血压病等)和输卵管开通后僵直、迂屈、上举等。

1.3观察指标 记录2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后48 h疼痛程度、住院时间、并发症发生及宫内妊娠情况。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评价，0分为无痛，10分为疼痛明显。于术后12个月，采用门诊随访形式，经尿妊娠试验和B超检查可见宫内孕囊证实宫内妊娠[7]。分析影响输卵管性不孕症疗效的因素。分析Logistic回归模型对输卵管性不孕症术后宫内妊娠的预测价值。

2 结果

2.1输卵管性不孕症疗效 输卵管性不孕症患者宫腹腔镜手术时间为32～60(45.30±5.41)min，术中出血量20～40(30.08±4.03)ml，术后排气时间20～40(32.25±4.12)h，术后48 h VAS评分0.55～3.00(1.87±0.56)分，住院时间4～8(7.22±1.15)d。并发症发生率为7.00%(7/100)，其中阴道出血4例，外阴感染1例，腹痛2例；阴道出血者采用止血海绵、纱布填塞后出血得到控制；外阴感染者嘱其每日定时清洁外阴，便后用碘伏溶液擦拭外阴，禁止性生活，感染得到控制；腹痛者根据疼痛程度采取相应措施后疼痛缓解。术后随访12个月，2例因联系方式更换失访，2例因地址更换失访，输卵管性不孕症患者宫内妊娠率为57.29%(55/96)。

2.2单因素分析 根据输卵管性不孕症患者术后12个月妊娠情况分为妊娠组(n=55)和非妊娠组(n=41)。2组年龄、输卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕症类型、盆腔弥散情况比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.3多因素Logistic回归分析 以输卵管性不孕症患者是否宫内妊娠为因变量(是=1，否=0)，将单因素分析中具有统计学意义的指标为自变量纳入Logistic回归方程，赋值为，年龄：<平均值=1，≥平均值=2；输卵管阻塞部位：伞部=race1，壶腹部=race2，间质及峡部=race3；盆腔操作史：有=1，无=0；盆腔疾病史：有=1，无=0；不孕症类型：原发性=race1，继发性=race2；盆腔弥散情况：均匀=1，不均匀=2。结果显示，年龄、盆腔操作史、盆腔疾病史、原发性不孕、盆腔不均匀弥散、输卵管阻塞部位是输卵管性不孕症患者术后宫内妊娠的影响因素(P<0.01)。见表2。

表2 输卵管性不孕症术后宫内妊娠影响因素多因素Logistic回归分析

2.4Logistic回归模型评价 Logistic回归模型评价，似然比卡方(Likelihood ratio chi-square)=114.622，DF=11，P<0.001，即模型建立具有统计学意义。Wald检验，Waldχ2(Wald chi-square)=97.387，DF=10，P<0.001，即回归方程的系数差异有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-square=6.825，DF=7，P=0.432。

2.5Logistic回归模型对输卵管性不孕症术后宫内妊娠的预测价值 利用Stata 10.0软件中Predict pre1命令，将原始自变量年龄、输卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕症类型、盆腔弥散情况经Logistic回归模型拟合生成联合预测因子，使用roctab sepsis pre1，d命令，列出联合预测因子取不同值时对应的敏感度、特异度和预测准确度，取约登指数为最大值时联合预测因子所对应的数值作为最佳临界值，即0.769，此时曲线下面积(AUC)为0.934(95%CI为0.867，0.976)，预测敏感度为89.09%，特异度为87.80%。见图1。

图1 Logistic回归模型对输卵管性不孕症术后宫内妊娠的预测价值

2.6个体预测价值 将原Logistic方程变形后得到个体预测概率方程为

P=1/[1+e-(15.518+年龄×2.458+输卵管阻塞部位×-1.220+盆腔操作史×2.726+盆腔疾病史×2.405+不孕症类型×1.528+盆腔弥散情况×1.568)]，

其中e为自然对数的底数，保留3位小数e=2.718，随机抽取1例，其各自变量取值为年龄=1，输卵管阻塞部位=0，盆腔操作史=0，盆腔疾病史=0，不孕症类型=1，盆腔弥散情况=1，代入概率预测方程得到概率值P=0.124，小于临界值，故预测准确度为87.50%的条件下，该患者手术效果良好。

3 讨论

3.1手术效果 目前，输卵管性不孕症的治疗以手术为主，如开腹手术、宫腹腔镜手术、输卵管通液术，但开腹手术创伤大，稍有不慎便可引起切口感染、腹腔感染等并发症；输卵管通液术仅适用于输卵管通而不畅，在输卵管阻塞中应用受限[8]。宫腹腔镜手术有机结合宫腔镜、腹腔镜两种内镜技术，其中腹腔镜可准确定位并疏通输卵管阻塞，解决盆腔问题，但其无法直视宫颈管及宫腔内部情况；宫腔镜可弥补上述不足，及时发现狭窄、积水等问题，提高输卵管通畅率及受孕率[9]。本研究结果显示，宫腹腔镜手术时间为(45.30±5.41)min，术中出血量(30.08±4.03)ml，并发症发生率为7.00%，与李军煜[10]、何爱梅等[11]研究报道一致，佐证了宫腹腔镜手术在输卵管性不孕症中的有效性。本研究术后随访12个月发现，宫内妊娠率为57.29%，明显低于叶晖等[12]、潘凌云等[13]报道，这可能与妊娠类型、样本量过小等因素有关。从结果来看，宫腹腔镜手术治疗输卵管性不孕症效果有限，明确与其相关可能影响因素对确定防治措施，提高宫内妊娠率意义重大。

3.2影响因素 多因素Logistic回归分析显示，患者年龄越大，输卵管性不孕症患者宫内妊娠率越低，提示患者年龄与其生育潜能关系密切。可能原因为，随着年龄增加，卵巢储备功能降低，长时间盲目等待或保守治疗，不利于宫内妊娠。Logistic回归方程显示，输卵管间质及峡部阻塞患者术后宫内妊娠率是其他部位阻塞的0.295倍，提示输卵管阻塞部位与宫腹腔镜手术效果密切相关。究其原因，输卵管间质部及峡部具有短、直、管壁厚等特点，加以病变多由间质部痉挛及炎症引起，手术再通率及宫内妊娠率高[14]。伞部梗阻主要由盆腔感染引起，伴有不同程度积水、粘连，强行疏通极易引起大出血，即使复通拾卵功能明显降低，异位妊娠发生率较高。壶腹部具有管腔宽、管壁薄、弯曲多、输卵管组织僵硬等特点，复通后管腔功能恢复不佳，不利于宫内妊娠。以往研究表明，盆腔炎症性疾病会增加女性不孕不育发生风险[15]。本研究结果显示，盆腔疾病史是输卵管性不孕症患者术后宫内妊娠独立危险因素。盆腔疾病包括输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等，其中输卵管炎可引起输卵管最狭窄部位及伞端粘连，增加不孕风险；盆腔腹膜炎可破坏卵巢功能，影响性激素分泌及排卵功能，导致卵泡破裂；子宫内膜炎可通过影响子宫内膜再生、修复引起不孕。盆腔操作史是输卵管性不孕症患者术后宫内妊娠的危险因素，与付鹏和刘兆玉[16]观点相符。可能原因为，盆腔操作可引起盆腔腹膜过度反应，打破腹膜内纤维蛋白原沉积和容积平衡，形成盆腔粘连，影响盆腔各脏器正常解剖位置和生理功能，导致不孕不育。单因素分析发现，非妊娠组原发性不孕所占比例高于妊娠组，原发性不孕病因复杂，除输卵管阻塞外，还与不孕病程、家庭及社会压力大有关；而继发性不孕患者输卵管阻塞多为膜性或黏液性粘连，易于分离、清除，进而提高输卵管通畅率及宫内妊娠率[17]。多因素Logistic回归分析显示，原发性不孕症是输卵管性不孕症患者术后宫内妊娠的独立危险因素，与李娟等[18]观点相近。本研究结果显示，盆腔弥散情况与输卵管性不孕症患者宫内妊娠相关，盆腔对比剂弥散不均匀提示输卵管周围存在粘连，可减缓输卵管蠕动，影响受精、拾卵过程，降低再通率及宫内妊娠率。

基于医疗数据的分析挖掘可从中提取重要信息，发现有效临床途径，可帮助医师做出合理诊断，选取最佳治疗手段。目前关于输卵管性不孕症术后疗效的筛查以诊断型为主，预测型方法较少，故本研究基于临床数据构建输卵管性不孕症患者术后宫内妊娠的联合预测模型，将原始自变量年龄、输卵管阻塞部位、盆腔操作史、盆腔疾病史、不孕症类型、盆腔弥散情况经Logistic回归模型拟合生成联合预测因子，结果发现联合预测因子AUC为0.934，接近1，且预测敏感度及特异度为89.09%、87.80%，可为输卵管性不孕症高危人群临床防治提供有利依据。

3.3对策 针对上述高危因素，笔者制订如下措施：术中应严格规范操作，减少对生殖器官不必要刺激，防止输卵管性不孕症；对于年龄大、不孕时间长、输卵管评级级别高者，建议试孕3～6个月依然不孕者进行体外授精-胚胎移植治疗，提高宫内妊娠率，或先行输卵管结扎手术，后行体外授精-胚胎移植治疗，减少黏膜破坏。

综上所述，基于临床数据建立输卵管性不孕症手术疗效风险预测模型具有良好预测能力，可为本病疗效预测提供有利参考。